近期，来自芝加哥大学的Khaliqhi博士等在American Journal of Kidney Diseases上首次报道了一例血管内溶血引起的急性肾损伤。该病例的肾活检报告显示远端肾单位小管内存在广泛的血红蛋白管型，而未检测到细胞内含铁血黄素。
病史介绍
一名43岁的非裔美国女性，以高热、无力、行走困难起病。患者既往体健，目前月经量大，贫血，血红蛋白为5g/dL，直接凝集反应阴性。体格检查提示右下肢深静脉血栓（影像学检查确认）。左肺栓塞。妇科检查示巨大的子宫肌瘤。肾功能正常。
患者输入2个单位浓缩红细胞，血红蛋白升到7g/dL。结肠镜、食管、胃、十二指肠内窥镜检查均正常。HCV、HBV、HIV、肺炎支原体阴性。抗核抗体阳性，滴度1:160，但抗双链DNA、抗Sm、抗SSA、抗SSB抗体皆阴性。补体正常。流氏细胞示外周血中性粒细胞CD55及CD59存在，排除阵发性睡眠性血红蛋白尿。
患者植入下腔静脉滤器，强的松治疗，后症状缓解。于发病后11天出院。
后患者又因高热、Hb<6g/dL入院。2天内给予4个单位浓缩红细胞，随后出现呼吸急促，尿色加深，急性肾损伤。血肌酐：3mg/dL，eGFR：22mL/min/1.73m2。尿蛋白2+，红细胞3+，5-10 RBCs/高倍镜视野。
肾活检
肾活检示43个肾小球，有一个缺血性废弃。近端小管示刷状缘弥漫性消失，细胞质脱落，细胞核异型性，偶见核分裂。远端肾小管管腔内见大量球状及颗粒状管型。
图1 A示远端小管大量球状、颗粒状管型；B为PAS染色。
未见明显间质纤维化及小管萎缩。免疫组化示肌红蛋白管型阴性，血红蛋白A管型强阳性。普鲁士蓝染色示含铁血黄素沉积阴性。
图2 A示免疫组化肌红蛋白管型阴性，B示血红蛋白A管型强阳性。
免疫荧光示，肾小球、肾小管基底膜、间质皆未见IgG、IgA、IgM、C3、C1q、κ轻链、λ轻链、纤连蛋白、白蛋白。一些蛋白管型染色见IgA、κ轻链、λ轻链。肾小球超微结构未见异常。远端肾小管腔可见明显电子致密物沉积。肾小管上皮细胞未见含铁血黄素颗粒。
远端肾小管腔可见明显电子致密物沉积。
诊断
急性小管坏死伴弥漫性血管内血红蛋白管型，提示血管内溶血导致的急性肾损伤。
临床随访
结合珠蛋白<20mg/dL，乳酸脱氢酶2557U/L（参考值116-245），直接凝集反应阳性。抗体筛查阴性。抗Cw抗体阳性，该抗体曾在新生儿溶血中出现过，但并未发现与严重的溶血性输血反应有关。
尽管根据时间推断该溶血可能是输血引起的，但准确原因尚不清晰。S蛋白、C蛋白、抗凝血酶原Ⅲ正常。无活化蛋白C抵抗，凝血酶原G20210A突变阴性。狼疮抗凝物阴性。
讨论
含血红素蛋白如血红蛋白和肌红蛋白的损伤作用包括肾内血管收缩，小管内管型形成和直接细胞毒性。血管内溶血导致过量血红蛋白滤过肾小球进入远端肾单位，形成小管内管型。管型阻塞管腔，加重肾损伤。
血管内血红蛋白管型的报道很少见，此前大多数报道是近端肾小管上皮的含铁血黄素沉积，这是血红蛋白尿持续或反复发作的特征。该病例中未见含铁血黄素沉积。且免疫组化染色未见肌红蛋白，但血红蛋白A染色强阳性。未见含铁血黄素可能是该溶血发生突然，且是早期活检。
鉴别诊断
1. 横纹肌溶解相关肾损伤：患者有肌肉疼痛，肌酸激酶升高，HE染色可见远端肾单位嗜酸性颗粒状或球状管型，免疫组化可见肌红蛋白。
2. 胆汁性肾病：总胆红素升高，常大于20mg/dL。HE染色可见远端肾单位黄绿色颗粒状管型，也可见嗜酸性。Hall染色显示胆汁。
3. 急性肾小管坏死：细胞坏死细胞质脱落，可见单个坏死小管细胞从基底膜脱落。无肌红蛋白或血红蛋白染色。
4. 轻链管型肾病：有浆细胞恶液质史，血清或尿蛋白电泳可见单型轻链。常见于远端肾单位，管型常有裂隙，周围有细胞反应。免疫荧光可见轻链限制。
急性血管内溶血会引起小管急性损伤。在此类病例中若免疫组化染色血红蛋白A并不典型或者细胞质含铁血黄素沉积并不明显，就需要格外当心。
