近日，来自美国爱荷华大学免疫科的 Bharat Kumar 等简要介绍了高血压患者使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）出现急性肾损伤的风险及应对措施，详细介绍发表于近日的 JAMA Internal Medicine。
病例简介
患者，男，60 余岁，因疲劳、运动耐量降低和双下肢水肿加重而就诊，既往患高血压病、高脂血症和膝关节骨性关节炎。5 年来服用赖诺普利、辛伐他汀和美洛昔康（疼痛时服用）。因轻微摔倒后膝关节疼痛加重，骑车和跑步受限但日常活动一般可，近 3 个月来一直服用美洛昔康（15mg，每日一次）。
既往未服用对乙酰氨基酚或其它止痛药。由于近 3 个月血压缓慢上升，赖诺普利加量至 20mg 每日一次。
实验室检查示血肌酐 3.51 mg/dL（1mg/dL=88.4mmol/L），尿素氮 61 mg/dL，既往 6 个月前血肌酐和尿素氮分别为 0.96 mg/dL和 18 mg/dL。停止服用赖诺普利和美洛昔康，密切监测血压。3 个月后水肿和疲劳有所缓解，但肌酐水平仍然为 2.17 mg/dL 的升高水平，开始服用氨氯地平（5mg，每日一次），并转诊至肾内科治疗可能由 NSAIDs 导致的肾脏病。
NSAIDs 的风险
NSAIDs 是美国最常使用的药物之一，超过 19% 的一般公民定期使用至少 1 种以上药物。NSAIDs 的止痛和抗炎作用众所周知，使其广泛用于慢性疼痛、关节炎及其他骨骼肌疾病。但 NSAIDs 也不是没有缺点，它们可引起消化性溃疡、肾功能不全、恶化心血管和脑血管转归，近期的主要流行病学研究显示与降压药联合使用时甚至更严重。因此，在个体化疼痛治疗中权衡 NSAIDs 的利弊非常重要。
高血压是一项主要的心血管危险因素，发病率随着年龄的增加而急剧增加。在美国，70 岁老年人中 70% 以上被诊断为高血压，大部分患者均接受药物治疗。尽管大部分患者被认为属于没有明确病因的“原发性”，但一项 Meta 分析显示 NSAIDs 可使平均血压增加 5mmHg，在高血压患者中甚至高达 14mmHg。
肾脏损伤的病因
NSAIDs 促进高血压的机制仍未完全明确，但认为与抑制前列腺素合成有关，从而有可能抑制尿钠排泄和局部肾小管的舒张。此外，NASIDs 增加血浆醛固酮的水平，从而导致钠潴留、水肿和高血压。需要指出的是，非选择性或 COX-2 选择性抑制剂均有上述作用。在这种情况下，尽管肾衰竭的确切病因不明确，但老年人联合使用 NSAIDs 和血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂是有风险的。
应对方法
当血压控制不佳的时候，想当然的做法是简单地加强降压治疗。但在解决潜在的问题之前，这种做法或许不是最佳选择。由于 NSAIDs 增加了醛固酮的水平，降低了 ACE 抑制剂和醛固酮受体阻滞剂（ARBs）疗效。除此之外，加用 ACE 抑制剂、ARBs 和 β 受体阻滞剂类降压药可进一步阻碍肾脏的保护作用。特别是对生理储备功能降低的老年人。有研究显示，联用 NSAIDs、ACE 抑制剂和利尿剂可使急性肾损伤的风险升高 31%。
就该例患者来说，个体化的疼痛管理策略非常重要。替代的非药物治疗方法包括物理疗法和认知行为疗法，如辣椒素和薄荷醇能有效治疗关节痛；尽管长期疗效不明，但局部双氯芬酸钠离的严重副作用要低于全身性的 NSAIDs。
其他止痛药，如对乙酰氨基酚、曲马多或鸦片等止痛药都有其各自的风险，在合适的情况下也可以考虑使用。当高血压、心脏病或慢性肾脏病等高危患者必须使用 NSAID 时，应该通过限制累积剂量、避免多种药物合用和密切监测等措施使风险最小化。
