宾夕法尼亚大学医学院的 Cohen 博士在 CJASN 杂志上报道了一个诊断和治疗具有挑战性的病例。患者是一名表现为腹痛和新发高血压的年轻健康男性。鉴别诊断随着临床表现的进展而变化。让我们一起来学习一下该病例的诊断过程吧！
病例介绍
患者，男，32岁，既往体健，因「突发右侧腰部疼痛」就诊。无发热，血尿，排尿困难，无肾结石病史。疼痛与外伤无关。无药物服用史。无过敏史。无吸烟史，少量饮酒，偶尔使用大麻。其父有控制良好的高血压和 2 型糖尿病；母亲也有控制良好的高血压。他的妹妹曾有妊娠高血压，分娩之后好转。患者单身，职业是一名厨师。
体检：中度窘迫出汗。无发热，呼吸频率 24 次/分，BP 178/104 mmHg，心率 112 次/分，脉搏血氧饱和度 100%。其余体格检查正常。
初始的实验室检查结果如下：肌酐 0.9 mg/dl，血糖 101 mg/dl，钠 138mEq/L，钾 4.0mEq/L，碳酸氢盐 27mEq/L；谷丙转氨酶 85U/L，谷草转氨酶 36U/L；血红蛋白 14.2 g/dl，白细胞计数 9.9 THO/uL，血小板计数 277 THO/uL，PT 和 PTT 正常，肌钙蛋白正常；乳酸 1.3 mmol/L，脂肪酶 41 U/L。
尿液检测如下：蛋白阴性，红细胞 1+，白细胞阴性，无结晶，少量上皮细胞管型，无红细胞管型。心电图显示正常窦性心律。胸片显示正常。
在一个既往健康的年轻人中出现腰痛和高血压，鉴别诊断应该考虑哪些疾病？
鉴别诊断应该包括肾结石，血管炎，局部创伤，肾梗死和急性肾小球肾炎。肾结石和肾梗死均可能尿液分析中出现红细胞，但需要影像学检查进一步确诊。患者自诉之前无外伤史，排除局部创伤可能。
患者的尿液分析未显示红细胞管型，如果出现可能提示急性肾小球肾炎或有肾脏受累的血管炎。没有出现皮疹，这是某些类型的血管炎（如冷球蛋白血症，显微镜下多血管炎，过敏性紫癜）中会出现的血管炎性病变。急性肾小球肾炎可能性较低，但是如过敏性紫癜等疾病也可以出现这些临床表现。
初始住院过程
腹部 CT 显示右肾梗死和右肾动脉夹层（图 1A 和 1B）。考虑到患者有潜在的血管炎的进展或高凝状态，开始予以系统性的抗凝治疗。接下来对高凝状态进行了一系列检查，包括 PT、PTT、V 因子、抗磷脂抗体、狼疮抗凝物和凝血酶原基因突变，所有结果都在正常范围内或阴性。还进行了 ESR，CRP，ANA，补体和类风湿因子的检测，结果都正常或阴性。
患者出院，带药：华法令，降压药（氨氯地平 10 mg qd，卡维地洛 25 mg bid）。
2 周后患者因急性突发左侧腰痛来到急诊室，患者自觉疼痛程度较 2 周前的右侧更加剧烈。疼痛再次与外伤无关。无发热或血尿。
体检：神志清楚，中度窘迫出汗，无发热，呼吸频率 20 次/分，BP 164/104 mmHg，心率 96 次/分，脉搏血氧饱和度 100%。右侧和左侧腰部出现压痛，左侧更显著，其余体检正常。
重复的实验室检查结果如下：肌酐 1.13 mg/dl，血糖 101 mg/dl，钠 130mEq/L，钾 4.6mEq/L，碳酸氢盐 27mEq/L；谷丙转氨酶 80 U/L，谷草转氨酶 34 U/L；血红蛋白 13.2 g/dl，白细胞计数 9.0 THO/uL，血小板计数 288 THO/uL，PT 21.8s，INR 2.0，PTT 48.4s。补体，p-ANCA，c-ANCA 正常。HBV，HCV，HIV，莱姆病 IgM 和结核检测均阴性。B2 糖蛋白<20 SAU，抗心磷脂抗体 IgG<15 GPL，IgM<12.5 MPL。
尿液药物筛选试验对阿片类药物和苯二氮唑类阳性。
重复的心电图和胸片显示无急性异常。接下来做了如下影像学检查：
1. 增强腹部 CT：显示左肾上级和下级两个新出现的梗塞灶（图 1C），之前右侧肾动脉的异常无变化，并且之前的右肾梗死有轻度的减轻；
2. 腹部主动脉造影：显示出复杂的三支或四支肾动脉的异常，包括缩小串联节段的夹层和起自肾门的扩张延伸。
图 1. 增强腹部 CT 示左肾上级和下级两个新出现的梗塞灶
总结下病史：一位 32 岁既往健康的男性患者，出现右肾梗死伴新发的高血压，虽然在接受抗凝治疗，但 2 周后出现左侧新发的肾梗死。患者双侧肾动脉还有三支或四支复合的夹层，但是没有限制流速的损伤。虽然在服用降压药，但血压仍然升高。关于血管炎和类风湿性疾病和高凝状态方面的检查均阴性。
鉴别诊断
现在的鉴别诊断重新聚焦到血管疾病的鉴别诊断上来，尤其是主要影响肾血管的疾病，包括动脉粥样硬化，纤维肌肉发育不良（FMD），节段性动脉中膜溶解（SAM），感染（霉菌性动脉瘤和感染性心内膜炎），结缔组织病（白塞氏病，结节性多动脉炎，多发性神经纤维瘤，血管壁结构蛋白遗传性缺陷，如马凡氏综合征和 IV 型 Ehlers–Danlos 综合征）。
该患者没有凝血障碍，所有血清学检测结果阴性，自身免疫性血管炎的可能性非常小。患者较年轻，动脉粥样硬化可能性低。看起来似乎是局部的问题而不是系统性的问题。此时最有可能的诊断是 FMD 或 SAM。
患者转诊至我中心进一步治疗。入院时主诉转动头部时颈部疼痛和严重的头痛和左侧腰痛，血压 180/108 mmHg，心率 112 次/分。收入 ICU，开始接受尼卡地平和艾司洛尔静脉注射治疗。由于已知 SAM 和 FMD 中都会有此症状和脑部受累，因此安排了脑部血管影像学检查。
由于怀疑 SAM 可能性，而 SAM 患者易于动脉瘤破裂引起灾难性的出血，因此停止了抗凝治疗。患者入住 ICU 时的实验室检查结果如下：尿液分析显示蛋白质微量，其余正常。转诊医院带来的肾动脉 CT 血管造影图像由放射科主治医师再次读片。
CT 血管造影结果
DSA 显示起源于主动脉的双侧副肾动脉在主肾动脉下方，行选择性肠系膜血管造影，结果正常。
选择性右肾血管造影（图 2A）证实这一血管近端部分串联 >50% 的狭窄，在其分支下方可见一个梭形扩张皮瓣解剖结构。副右肾动脉的诊断性造影证实存在一个有多个香肠型狭窄的血管（图 2B）。左肾动脉的诊断性造影证实主干无显著的狭窄，但是近端副左肾动脉有严重的节段性狭窄（图 2C 和 2D）。
图 2. 选择性右肾血管造影图
血管成形术后，动脉造影显示无显著残余狭窄，但是残余壁不规则，夹层皮瓣保持（图 3）。总之，血管成形术进行的是成功的。
图 3. 血管成形术后的动脉造影图
患者血压在血管成形术后明显好转，停用静滴尼卡地平，保留艾司洛尔静注。仍然在转动颈部时感头痛。患者接下来进行了脑部血管的 CT 血管造影术。该检查显示了左侧远端颈内动脉假性动脉瘤和右椎动脉假性动脉瘤，伴右侧 V1 和 V2 节段弥漫性管腔狭窄（图 4）。这些结果被磁共振血管造影进一步证实。
图 4 . 脑部血管的 CT
住院过程
神经科会诊建议使用小剂量的阿司匹林，建议 3 个月后再次复查颈部血管影像学检查。患者经历了肾脏血管成形术，耐受良好，没有重大的并发症。血管成形术后，血压控制有所改善，在 118-134/68-84 mmHg。患者心率在 60-72 次/分。
准患者出院，出院带药：氨氯地平 10 mg qd、阿司匹林 81 mg qd、卡维地洛 50 mg bid、环苯扎林 5 mg qd。患者开始偶尔接受 β 受体阻断剂来维持较慢的心率，以降低任何不稳定的血管病变断裂的风险。钙离子通道阻断剂氨氯地平是一种对肾功能无影响的有效的降压药。加用阿司匹林是为了减少血小板聚集，特别是对于脑血管病变。
节段性动脉中膜溶解（SAM） 是什么？
SAM 是一种少见的，非炎症性，非动脉粥样硬化性血管病变，病因未明，主要影响中动脉。这一疾病最早于 1976 年被 Slavin 和 Gonzalez 描述，他们报道了动脉瘤导致大出血和死亡的三例尸检病例。从那以后，文献中大约有 85 例病例报道。
该病的特点是动脉中层的中等血管破裂，导致血管夹层，出血和缺血的易感性增加。疾病会影响任何年龄段的患者，但通常好发于 40-60 岁的年龄。没有性别和种族的易感性，未确定特异的基因突变与 SAM 有关。
腹部内脏的动脉最常受累，但是任何血管都可能受影响，包括腹膜后，肾脏，颅内和冠状动脉。心脏血管受累在新生儿和年轻人中更频繁。颅底动脉受累在年轻人中也更多见。
临床表现变异很大，从血管断裂（死亡率高达 50%）到急性腹痛，严重急性发作的高血压，血尿，胆道出血，严重的头痛或任何归因于脏器缺血的症状。患者同样也可以无症状。SAM 不是系统性的疾病，表现为单一或多区域的血管受累。患者高凝状态，风湿性疾病和系统性炎症性疾病的检查往往是阴性的。
组织病理学
病理变化开始于动脉中层的平滑肌细胞空泡变性，接着纤维蛋白沉积于连接处的内侧外膜。这易于形成夹层动脉瘤。
SAM 的血管改变起源于两个独立的病变：中膜溶解和浆外膜肌层从外内层分离出来的撕裂性损伤。SAM 的初始损伤阶段显示出一个或这两个病变。
在 SAM 的起始阶段，支撑的肌肉壁不同程度的缺失会导致观察到血管造影的动脉扩张。这一病变的内侧缺陷迅速被肉芽组织修复，创造出一个愈合的动脉，在动脉造影中显示为狭窄病变，并可能参与了 FMD 的发病。疾病显示出急性过程并且通常局限于特定的解剖位置：腹部、脑部或心脏。
图 5. SAM 患者的椎动脉病理改变
SAM 的诊断
在排除系统性血管炎后，SAM 主要是一个血管造影诊断。SAM 的血管造影表现从动脉扩张到单个或多个动脉瘤形成到狭窄或伴频繁夹层的阻塞。诊断 SAM 的金标准是获得组织病理学诊断，但这通常只发生在尸检时或较少进行的外科手术时。在这些患者中进行血管活检很不安全，因为患者的血管已经很脆弱，自发性出血的风险显著增加。
SAM 的治疗
免疫抑制剂和激素在 SAM 的治疗中没有作用。使用阿司匹林和抗凝药物还有争议，但最好避免使用，因为患者易于出现灾难性致命性的动脉瘤破裂出血。在表现为大出血的患者中，已成功施行过血官腔内的介入手术，死亡率较开放手术低。
对于肾动脉受累的病例，必须进行球囊血管成形术的血管造影干预，在有严重未控制的高血压或缺血的患者中如果认为有必要，必须小心谨慎进行。血管非常易碎，不能置入支架。对大多数不表现为灾难性出血的患者而言，通常是保守治疗，大部分病变会在 30-45 天内经历一个修复过程。大多数病变会纤维化，不需要干预。
SAM 的预后
预后不清楚，因为文献报道的更多的是该病最严重表现的病例。与腹腔内出血有关的死亡率大约 50%，但大多数患者在急性期治疗过后的长期预后良好。
SAM 相关的总死亡率是 26%。腔内血管介入术在 88% 的病例中获得成功，没有报道的死亡率。相反，开放手术的死亡率是 9%。导致这一情况没有被通常认识的另一个原因是可能发表的病例只报道疾病最严重表现的病例。许多 SAM 的表现是自限性的，并且不与高血压相关，没有肾功能的持续丢失。
如何区别 SAM 和 FMD？
这是两种不同的疾病还是同一疾病的不同表现？
如同这个特定的患者一样，通常很难区分 SAM 和 FMD。关于这是两种不同的疾病还是同一疾病的不同表现，文献中也有很多争论。Slavin 等推测最初表现为孤立动脉瘤和夹层血肿的动脉可能演变成 FMD。两项报道描述了最初诊断为 SAM 的病例，但是随访过程中的影像学发现受累的病变更像是 FMD。
经典的，FMD 更多的出现在中年女性中，更倾向于累及肾动脉，因此导致早期高血压。SAM 可能是个亚临床过程，没有夹层的静止的病例可能参与了 FMD。
虽然我们病例中的患者有双侧肾动脉和颈总动脉病变，与 SAM 或 FMD 一致，但医师讨论一致认为患者是 SAM。该患者的年龄也较 SAM 患者症状出现的平均年龄轻，但是血管造影结果和临床特点与这个诊断一致。
患者随访
在出院的 1 个月后对患者进行了随访。总体情况良好，收缩压在 104-116 mmHg 范围内，心率 60-70 次/分。患者不再头痛，不主诉胸痛，心悸，呼吸困难，端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难或外周水肿。有时感疲倦。继续服用氨氯地平 10 mg qd，阿司匹林 81 mg qd，卡维地洛 50 mg bid。
近期实验室结果包括如下：血肌酐 0.94 mg/dl，血钾 3.8 mg/dl，血钙 9.3 mg/dl，血红蛋白 10.8 mg/dl。
在初始临床表现的 6 个月后进行了肾动脉血管造影。双侧副肾动脉显露。未发现肾动脉夹层或动脉瘤。6 个月前血管造影中可见的肾动脉串珠样外观有明显改善。再次见到与之前肾梗死有关的双侧肾脏皮质瘢痕，较前片无明显变化。未见到新发肾梗死的证据。
卡维地洛的剂量减至 25 mg bid，氨氯地平减至 5 mg qd。血压控制良好，在 110-120/60-70 mmHg 之间，心率在 60-70 次/分。这个范围能避免任何脆弱的血管断裂的风险。
需要进行影像学随访。但目前没有指南可参考，我们建议在急性期后 3 个月，第一年时每 6 个月，以及之后的 1 年 1 次进行随访。影像学随访多久时间还不清楚，建议是使用磁共振血管成像，避免过多的辐射剂量暴露。
如何选择何种降压药目前业吴没有的数据，使用β受体阻断剂或可维持较慢的心率。为了长期血管重塑的获益，加用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂也可以考虑。
总结
患者的肾脏动脉和脑部动脉有严重的血管受累，最初认为是由于血管炎或高凝状态所导致。最终确定患者是由于「节段性动脉中膜溶解（SAM）」导致的局限的血管疾病。这一情况下很难将其与肌纤维发育不良（TMD）鉴别处理。
认识和正确诊断 SAM 很重要，尤其是在疾病的急性期，因为诊断延迟会导致发病率和死亡率增高。
