近期 Kidney International 杂志上刊登了一个急性支气管炎使用头孢类抗菌素治疗后出现急性肾损伤的病例，但肾活检结果却出乎意料的给了我们一个不同于急性过敏性间质性肾炎的答案，结果到底是什么呢？我们来学习一下该病例的诊断过程吧！
病史介绍
患者，女，61 岁，表现为发热、乏力、红色尿液和皮疹。症状出现前 2 周，她曾接受泼尼松和头孢氨苄治疗急性支气管炎。在开始抗菌素治疗 1 周后，她出现了发热，呼吸困难导致的肋骨疼痛，下肢皮疹和红色尿液。
体格检查发现体温 101.7℉，下肢丘疹性黄斑皮疹，余正常。实验室检查发现血红蛋白 7.5 g/dl，血小板计数 212000/ul，白细胞计数 11700/ul，血尿素氮 54 mg/dl（19.2 mmol/L），血肌酐 3.78 mg/dl（334umol/L）。尿液分析显示：隐血（+）胆红素（+），蛋白 100 mg/dl，WBC 0-2/HP，RBC2-5/HP。
入院后第二天血红蛋白水平跌至 5.5 g/dl。检查结果显示乳酸脱氢酶 LDH 升高 8930IU/L，胆红素 2.4 mg/dl（间接胆红素 2 mg/dl），网织红细胞计数 4%。外周血涂片显示球性红细胞，没有破碎红细胞。直接 Coombs 试验/抗球蛋白试验 IgG 和 C3 阳性。结合珠蛋白 38 mg/dl（正常值 37-184 mg/dl）。
凝血系列检查显示凝血酶原时间（PT）延长至 24s，部分凝血酶原时间（APTT）56s，纤维蛋白原 391 mg/dl（正常值 213-547 mg/dl）。肌酸激酶正常。胸部影像学检查正常，药物筛查，血和尿液细菌培养均阴性。
她的肾功能进一步恶化至血肌酐 8 mg/dl（707umol/L），伴随少尿，需要透析。进一步的检查结果揭示抗核抗体（ANA），抗心磷脂抗体（ACA），抗中性粒细胞抗体（ANCA），病毒性肝炎指标，补体水平和抗肾小球基底膜（抗 GBM）抗体均阴性。为了明确诊断，在入院后的第 6 天进行了肾活检（见图1.）。
图1. 肾活检结果：光镜 (a)：箭头显示与色素性肾病相一致的伴有深红色管型的肾小管，周围肾小管上皮萎缩。（b）：HE 染色：箭头显示肾小管内桔红色的沉淀的血红蛋白管型
你的诊断是什么？
诊断是由头孢氨苄诱导的免疫性溶血性贫血所导致的色素性肾病。
由药物所导致的溶血性贫血是一种少见的情况，很难与其他情况区分开。经常涉及到的药物是头孢菌素和青霉素类。大约 3%-12% 接受青霉素或头孢菌素的患者会出现直接抗球蛋白试验阳性。药物依赖和药物非依赖的抗体可导致药物和红细胞成分不同类型的相互作用，最终导致溶血。
虽然确定溶血性贫血的机制并不困难，但分析溶血性贫血的病因具有挑战性，因为可能的病因太多。溶血性贫血广义上可分为内在的和外在的原因。常见的内在的溶血原因是遗传性球性红细胞增多症，遗传性椭圆形红细胞增多症，地中海贫血，镰状细胞病以及 6-磷酸脱氢酶缺乏。外在的溶血原因包括免疫紊乱、药物、脾功能亢进、淋巴瘤、物理损伤和感染。
常见的感染性病原体包括麻疹病毒、腮腺炎病毒、EB 病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、腺病毒、流感病毒 A、肺炎支原体、钩端螺旋体、寄生虫如疟原虫和巴贝斯虫等。
药物诱导的溶血所引起的 AKI，尤其是头孢菌素诱导的 AKI，病例文献中很少有病例报道。Stroncek 等报道了一例头孢替坦诱导的溶血所引起的需要透析的 AKI 病例，由于产生了药物依赖的免疫球蛋白 G 抗体。Kapur 等报道了一例儿童患者，使用头孢曲松诱导的溶血伴有色素性肾病。也有报道静脉注射免疫球蛋白会导致溶血和色素性肾病需要透析。
血管内溶血和血红蛋白尿被认为是管型形成沉淀并阻塞肾小管，导致肾小管坏死。实验性的研究显示，灌注血红蛋白的大鼠在多因素打击后易于发生 AKI。
患者在暴露于头孢氨苄 10 天后发生溶血性贫血。
虽然对该患者最初也曾考虑过弥漫性血管内凝血（DIC）和 HUS-TTP 样过程，但外周血涂片未见破碎细胞，凝血系列指标自动恢复至正常，Coombs 试验阳性等结果更加支持免疫性溶血性贫血。
对该患者做出药物诱导的溶血性贫血的诊断是基于阳性暴露于头孢氨苄，溶血的实验室证据，Coombs 试验阳性和肾活检显示色素性肾病。本患者的色素性肾病导致的 AKI 足以严重到需要血液透析治疗。2 个月后该患者逐渐恢复至脱离透析。
该病例证实了头孢氨苄可以导致严重的溶血性贫血和需要肾脏替代治疗的色素性肾病。该病例的严重性强调了认识这一少见病因的重要性，治疗上应及时停用可疑药物，加强支持治疗，防止再次暴露。
