抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎（ANCA-associated vasculitis ，AAV）是一种系统性自身免疫性疾病，肾脏是最容易受累的器官之一，常表现为迅速进展的肾小球肾炎（RPGN）。目前关于 ANCA 相关性 GN 患者并发血栓性微血管病变（Thrombotic microangiopathy ，TMA）的报道仅是几篇病例报道。ANCA 相关性 GN 患者的临床病理特征，尤其是肾脏 TMA 的病理特征对预后的价值依然不清楚。
2015 年 3 月，北京大学第一医院肾内科团队的医生在 Clin J Am Soc Nephrol 杂志发表了有关 ANCA 相关性 GN 患者肾脏病理和临床特征的文章，对肾脏 TMA 患者的病理进行了详细的描述。
1996 年到 2003 年期间，通过组织活检确诊为 ANCA 相关性 GN 的 220 位患者纳入研究。 用残余纤维结合实验检测患者解聚素和带有血小板反应蛋白 1 模体第 13 亚组金属蛋白酶 (ADAMTS-13) 的活性。两位病理学家采用盲法，单独对病理结果进行评判，然后将它们分为硬化性，局部，病灶性和混合型病灶。
首先给予糖皮质激素和环磷酰胺作为初始治疗。伴有急性呼吸功能障碍或肺出血的病人，在标准初始治疗前给以三次静注甲强龙的冲击治疗。严重肺出血的病人除此之外还进行血浆置换。维持治疗包括每三个月一次静脉注射环磷酰胺或是每天口服硫唑嘌呤，持续 2 年。
初始免疫抑制治疗后每 6 个月评估一次肾脏对治疗的反应，分为：肾功能完全恢复、肾功能部分恢复、治疗失败。
结果显示，220 例患者患者中有 30 例患者经病理诊断伴有肾脏 TMA，其性别比为 1:1。确诊时的平均年龄为 63.96±11.3 岁。7 例呈现单独的急性病灶，7 例呈现单独的慢性病灶，16 例为急慢性混合病灶。30 例伴肾 TMA 患者血清 ADAMTS-13 活性高，平均活性为 98.6%。
肾脏 TMA 组的患者较非 TMA 患者确诊时的平均年龄高，初始血清肌酐水平、确诊时依赖透析的患者的比例、细胞新月体形成比例，纤维素坏死的比例更高。此外肾脏 TMA 组的患者比非 TMA 患者血红蛋白的水平更低，红细胞沉降率升高。然而这两组病人间质纤维化和小管萎缩的程度相当。
除了接受甲强龙冲击治疗的患者外，伴或不伴有肾脏 TMA 的患者其疗效相当。中位随访时间为 32 个月，TMA 组中有 6 例复发，17 例死亡，10 例达到终末期肾病（ESRD），非 TMA 组对应的数字分别为 57、 55 和 56。TMA 组的长期生存率显著低于非 TMA 组，但是在肾脏结局上，二者没有明显的差异。
Kaplan–Meier 生存分析显示急性 TMA 病变的肾脏结局相对可观，相反慢性 TMA 病变患者进展为 ESRD 的风险更高。所有 ANCA 相关性 GN 患者长期预后的单因素生存分析显示肾脏 TMA 与所有因素引起的病死有关。多因素分析显示 TMA 是患者生存的独立危险因素。
以上结果提示 AVV 并发肾脏 TMA 的病人应该给予更强烈的免疫抑制治疗，如血浆置换。我们发现 ANCA 相关性 GN 患者并发肾脏 TMA 并不罕见，发病率约为 13.6%。在这个研究中 TMA 与死亡率相关，而非 ESRD。
ANCA 相关性 GN 患者并发肾脏 TMA 的发病机制还不清楚。但是我们发现在 AVV 患者中多于 1/8 的患者并发 TMA，提示这并非是一种偶然的现象，这两种疾病可能有共同的病理生理过程。理论上这有几种可能的解释：
第一考虑到 TMA 的病理特点，内皮损伤被认为是 TMA 的重要发病机制；另一方面 ANCA 介导的中性粒细胞的活动导致内皮损伤是 AVV 患者基础的病理生理机制。可能 TMA 和 AVV 共同的靶细胞就是内皮细胞，这导致了 ANCA 相关性 GN 患者并发肾脏 TMA。
第二补体系统可能是另一个潜在的致病因素。尽管 AVV 的特点是微量免疫，循环 C3 水平降低在 AVV 中并不常见，最近的研究显示补体旁路途径的活化在 AVV 的发病机理中有重要的作用。活动性 AVV 患者通过旁路途经显示补体系统活性的循环 C3a、C5a、可溶性 C5b-9 和 Bb 水平升高。
第三已经证实中性粒细胞胞外捕网（NETs）参与 AVV 的病理生理机制，NETs 可能与 AVV 患者出现 TMA 有关。最后严重的 AVV 病灶可能是触发继发性 TMA 的另一个潜在的因素。同样地，我们怀疑 AVV 患者出现 TMA 是一个多因素参与的过程。确切的机制将是以后研究的特点。
综上，ANCA 相关性 GN 患者并发肾 TMA 并非罕见，它可表现为更为严重的肾脏损害。肾 TMA 是 AVV 患者所有原因导致死亡的独立相关因素。
