近年来，糖尿病和肥胖症的患者呈爆炸性的增长，在临床实践中将会遇到很多伴有糖尿病或肥胖的慢性肾脏病（CKD）患者，这些患者死亡的首要原因就是冠状动脉疾病。由于大部分心血管的临床试验排除了 CKD 患者，对于这些患者的血运重建的最佳治疗方案还不清楚。
欧洲指南推荐在多支血管病变的中度到重度 CKD 的患者中，如果手术风险是可以接受的，并且患者预期寿命超过 1 年，冠状动脉旁路搭桥术（CABG）优于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。相似地，美国心脏病学院/美国心脏病协会（ACC/AHA）指南推荐在三支血管病变的冠脉疾病、近端左前降支动脉（LAD）病变加上其他主要动脉病变的终末期肾脏病（ESRD）患者中，CABG 优于 PCI。
但是在 CKD 背景下的这些指南推荐 CABG 优于 PCI，证据相当弱，多是基于观察性的研究比较旁路外科手术与第一代药物涂层支架或金属裸支架。
来自纽约大学医学院的 Dr Sripal Bangalore 及其同事进行的一项观察性研究结果显示，在接受冠状动脉血运重建术的慢性肾脏病（CKD）患者中，接受依维莫司药物涂层的支架（EES）与进行 CABG 外科手术相比，30 天时具有显著较低的死亡和卒中风险、再次血运重建的需求较低。文章发表于近期的 Journal of the American College of Cardiology 杂志。
该研究纳入了 11305 例有多支冠脉血管病变的 CKD 的患者。其中，5028 例患者接受了使用 EES 的 PCI 治疗，6247 例患者接受了 CABG 外科手术。考虑到基线特征的差异，EES 组的 2960 例患者与 CABG 组的 2960 例患者进行了倾向性匹配。
短期来看，与接受 CABG 治疗的患者相比，接受最新一代 EES 治疗的患者 30 天时的相对死亡风险降低 45%，卒中风险和再次血运重建的风险分别降低了 78% 和 52%。
长期来看，在快接近 3 年时，在降低卒中方面 PCI 仍有获益，但是心肌梗塞发生率和再次血运重建率在 PCI 治疗组患者中较高。两个治疗组患者在 2.9 年时的全因死亡率相似。血液透析的 CKD 患者的亚组分析显示，这些患者死亡的风险和再次行 PCI 血运重建的风险较 CABG 外科手术高。
研究者认为在 2.9 年时接受 PCI 治疗的患者心肌梗塞发生率增加，是由于三支血管病变的冠脉疾病患者增加和血运重建不完全的患者增加所导致。而血运重建不完全可能是动脉粥样硬化负担较重的结果，这可能会增加缺血性事件的风险。
EES 置入可作为除 CABG 之外的另一个选择
在此研究相关的一篇述评中，来自奥卡拉门罗地区医疗中心的 Dr John Bittl 认为该研究给予了面对多支血管病变的冠脉疾病的 CKD 患者做出血运重建决策时相关的及时的指导。
研究结果提示 CKD3 期或 4 期的多支血管病变的冠脉疾病患者可以接受 EES 置入作为除 CABG 之外的另一个选择。然而，应该给予 CKD3 期或 4 期的多支血管病变的冠脉疾病（包括近端 LAD）的手术候选者 CABG 这个选项，因为在较长期的随访中发现手术可能具有生存率方面的优势。
关于血液透析的晚期 CKD 患者，虽然数据显示 CABG 手术优于 PCI，但是血运重建的决策还是需要基于个体化的基础制定。这只是项观察性的研究，还需要随机对照试验在 CKD 患者中来比较 CABG 外科手术和 PCI 的优劣。
主要研究者 Bangalore 说：「关于哪项血运重建方法是对 CKD 患者最佳的选择持续存在争论，但真正的问题应该是这些患者是否真的需要接受冠脉血运重建术」。为了强调这个知识的空白，Bangalore 正在领导一项国际性研究（ISCHMIA-CKD），在伴有稳定的缺血性心脏病的晚期 CKD 患者（eGFR<30 mL/min/1.73m2 或透析）中比较药物治疗和侵入性治疗方法在 CKD 患者中的有效性。
对于这些中度到重度缺血的 CKD 患者而言，研究者们将会检测常规心脏导管检查序贯冠脉血运重建联合最佳药物治疗的侵入性策略同单独最佳药物治疗的保守策略之间的优劣性。COURAGE 研究和 BARI-2D 研究很大程度上排除了 CKD 患者或仅仅纳入了很小部分的 CKD 患者，Bangalore 希望 ISCHMIA-CKD 研究能够对如何治疗这些伴有冠状动脉疾病的 CKD 患者提供更多的见解。
