伴有房颤（AF）的慢性肾脏病（CKD）患者卒中和血栓栓塞的风险更大，而且 CKD 患者出血的风险也较高。已证实了华法林对于普通 AF 患者的获益。大部分的研究也都肯定了华法林降低 CKD 患者卒中风险的作用，但也有研究得出了相反的结论。而对于华法林究竟是增加还是降低 CKD 患者出血风险的争议就比较大。
正方观点：建议房颤的慢性肾脏病患者中增加抗凝药的使用
抗凝药在 CKD 患者中应用究竟是否安全。来自美国哈佛医学院的 Qamar 和 Bhatt 教授总结了几项针对 CKD 患者使用抗凝药的大型研究，文章发表在近期的 Nature reviews Nephrology 杂志上。
Bonde 等人的研究纳入了 11128 例非终末期 CKD 患者，1728 例已经进入肾脏替代疗法（RRT）的患者。结果发现未接受华法林的 AF 患者并发卒中、血栓栓塞的风险较高。而其中 RRT 患者比非终末期 CKD 患者风险更高。
卒中风险高的非终末期 CKD 患者和 RRT 患者使用华法林后，总死亡率，卒中和出血的风险都降低。不管是低度危险还是高度危险的患者使用华法林和出血、卒中的危险性增加都没有显著的关系。
阿司匹林和华法林联用会增加出血的危险性。阿司匹林单一治疗没有明显疗效，提示单独抗血小板治疗在 AF 中没有重要作用。
Bonde 等人的试验提示包含进行 RRT 的 CKD 患者在内，华法林是安全有效的。然而，这项研究还是有其局限性。因为需要频繁检测 INR（国际标准化比值），受药物和饮食的影响，可能会出现颅内出血，这些均使华法林的使用存在局限性。
之前丹麦有一项纳入 132372 例 AF 患者的试验显示使用华法林会降低各期 CKD 患者的卒中风险，不会增加透析患者的出血风险，但会增加未透析 CKD 患者的出血风险。一项包含 AF、CKD、心肌梗死患者的观察性试验显示，使用华法林会降低各种原因的死亡率，卒中的风险，不会增加出血的风险。
卒中预防试验的一个亚组分析也表明华法林治疗会降低 CKD3 期患者的卒中风险，不会增加出血风险。加拿大的一项包含了 204210 例未透析、1626 例透析 CKD 患者的回顾性试验显示使用华法林会增加出血风险，降低未透析患者的卒中风险。
然而加拿大和美国一项纳入了 1671 例透析患者的试验报道，使用华法林会增加卒中风险。没有通过 INR 监测凝血功能的患者卒中的风险最高。
一些在 AF 和中等程度 CKD 患者（eCrCl 在 30-49 ml/min/1.73m2 之间）中进行的研究显示，新型口服抗凝药（NOACs）包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班，效用优于华法林，包括降低卒中、血栓栓塞、出血的风险。 NOACs 都有些肾损害，最终会增加出血风险。但可以通过调整药物剂量和监测肾功能来降低这种风险。
Qamar 和 Bhatt 教授因此建议在 AF 的 CKD 患者中增加抗凝药的使用。当然还需要更多更大规模的临床试验来确定最佳的抗凝药使用方案。
反方观点：由于风险高，不建议房颤透析患者使用用华法林
然而，来自德亚琛工业大学的 Schlieper 和 Floege 教授对 Qamar 和 Bhatt 教授发表的关于抗凝药对 CKD 患者的利弊观点的文章有一些不同的观点。
他们认为 Bonde 等人的研究主要的局限性在于：纳入的患者肾脏替代治疗方案是不一致的，有血压透析、腹膜透析、还有肾移植的。因此患者处于不同的肾脏分期，肝素的使用量也不同。这些复杂的情况就会导致在亚组分析时难以正确评价华法林的作用。
尿毒症会导致凝血障碍、血小板病、维生素 K 缺乏。血液透析患者使用华法林会增加出血风险、心血管钙化、钙化防御。相对于带来的一点点好处，考虑到透析患者维生素 K 拮抗作用的风险，Schlieper 和 Floege 教授不建议透析的房颤患者使用华法林。
正方回应：透析患者或可选择口服抗凝药
Qamar 和 Bhatt 教授对于 Schlieper 和 Floege 教授的异议给予了回应，并强调了华法林使用时的注意事项。
Qamar 和 Bhatt 教授认为得出华法林不利于透析的房颤患者结论的几项研究也都存在着局限性，因为混杂因素干扰，结论可能不具有因果关系。最重要的是，大多数卒中时 INR 不得而知，所以这些患者卒中的原因可能是抗凝作用不足或者过量。然而作者也承认透析的房颤患者使用华法林会有出血的风险。而且还会导致心血管钙化和钙化防御等。
因为缺乏透析的房颤患者的随机对照实验，所以华法林的安全性和有效性充满不确定性。还可以选择新型口服抗凝药（NOACs），当然还是缺乏实验数据。一项对透析的房颤患者研究发现使用达比加群和利伐沙班（属于 NOACs）比华法林的住院率和死亡率风险更高。
结论
关于华法林使用的各项试验结论确实各异，需要试验对比华法林和 NOACs 的安全性和效能。临床医生需要综合考虑卒中、血栓栓塞和出血的风险，个性化使用华法林。仔细监测抗凝作用，调整透析时肝素的用量，会最大程度降低华法林引起的出血风险。
