如何更好区分急慢性肾脏病

急慢性肾脏病如何更好地区分？这一直是临床上热议的话题。

来自加拿大卡尔加里大学的 Barry 和 James 医师介绍了急性肾脏病（AKD）的定义及目前的适用性，文章发表在近期的 Nephron 上。

急慢性肾脏病的定义和分类

2002 年，KDOQI 发布了一份慢性肾脏病（CKD）的指南。定义是至少有 3 个月的估算肾小球滤过率（eGFR）降低和蛋白尿。主要根据 eGFR 来分类。随后公布的指南修正了分类方法，加入了蛋白尿及病因这两个因素。

2014 年，急性透析质量倡议（ADQI）提出急性肾损伤（AKI）的 RIFLE 诊断标准，分为肾损伤危险、肾损伤、肾衰竭、肾功能丧失、终末期肾衰竭。此后该标准重新定义为 3 期。2012 年 KDIGO 临床实践指南对此进行了修正。

目前的 AKI 定义及分类只包含了功能变化：血肌酐和尿量的变化，而 CKD 的定义包括了结构（蛋白尿）和功能（eGFR）的变化这两项。

目前定义和分类的优缺点

既定的 AKI、CKD 的定义和分类广泛应用于临床工作、研究和公共健康，促进了临床医师对肾脏病的交流、共识、重视，也增加了对这两者的临床研究。

但也存在缺陷。CKD 的定义是根据 eGFR 下降，会导致过度诊断，特别是对于老年人。AKI 是根据血肌酐或者尿量来分类，对于界定、预后的判断差别很大。因为肌酐的变化出现较晚，所以会导致诊断滞后。

有些患者急性肾损伤和慢性肾脏病诊断皆不符合。但异常的指标却不能忽视。所以 2012KDIGO 急性肾损伤临床操作指南针对 AKD 提出了一项操作定义，应用于兼有 AKI 及 CKD 结构功能异常的患者，以及不满足目前诊断的异常患者。

诊断标准

图1 ①为GFR 是否下降或血肌酐是否增加？②为SCr 是否仍在增加，GFR 是否仍在下降？Yes-D：SCr 的增加满足 AKD 标准但不满足 AKI 标准；Yes-I：SCr 的增加满足 AKI 标准。

最初的反应

国际肾脏组织 KDOQI 认为 AKD 的提出可能会给临床医师带来困惑，导致诊断时忽略其他重要的线索。而且 AKD 会有很多不同类型，临床医师难以分辨其病因。KDOQI 建议对可能引起 AKD 诊断的病因进行深入研究。同时认为该标准更适合流行病调查，而不适合临床。

加拿大肾脏病学会（CSN）也强调尽管对所有肾脏病进行分类很重要，但临床应用 AKD 标准还不好说。其支持 AKD 的概念应用于流行病研究，但临床应用还是得慎重，防止出现临床医师忽视深入探究病因，错过及时治疗。

应用 AKD 标准的研究

中国的 Chu 等进行的是目前唯一应用 AKD 标准的研究。患者都进行了肾活检，排除了明显的纤维化或硬化病例。分为 AKI、不包含 AKI 的 AKD、两者皆不符合三组。

满足 AKD 诊断的患者活检时 Scr 水平更高。AKI 患者 Scr 水平最高，需要进行肾脏替代疗法的可能性最大，住院时间最长，花费也更大。AKI 患者住院期间肾功能最差。

三组的肾活检结果有差别。AKI 组急性肾小管坏死是不包含 AKI 的 AKD 组的两倍（30.8%：16.0%）。急性间质性肾炎是不包含 AKI 的 AKD 组多于 AKI 组（52.0%：30.8%）。而这两组新月体性肾小球肾炎是类似的（28.8%：29.3%），血栓性微血管病及复合损伤很少。

这说明满足 AKD 的患者具有不同的病因。但因为研究的患者都是经过肾活检的，所以不能代表所有的 AKD 患者。

未来方向

为了 AKD 更好地在临床应用，还需要继续研究来弥补目前的知识缺陷，包括以下几点：

1. AKD 的诊断：AKD 在不同环境（包括医院、社区、急诊）中的特征，包括不满足 AKI 或 CKD 的病例。

2. AKD 的管理：符合 AKD 标准的患者如何治疗护理，包括不包含 AKI 的 AKD 或 CKD 在临床实践中如何研究和管理。

3. AKD 的预后：需要基于人群的研究来研究主要结局（如 CKD、终末期肾病）的发生率和进展情况，及死亡率。

4. AKD 和 CKD、AKI 的关系：最多地关注 AKD 进展为 CKD 的特征变化，而不是只关注 AKD 治愈或恢复正常肾功能，包括更好地了解肾脏病指标变化的影响。

5. 病例发现的临床影响：研究 AKD 的并发症以及病例发现和临床监测的成本，包括探究将 AKD 定义应用于病例发现和转诊的影响。

6. 应用包含 CKD、AKD 的分类系统及护理模式：决定 AKD 标准的教育、扩散、实施，以及包括急慢性肾脏病的护理模式能否改善短期和长期的临床结局。