磷结合剂是目前临床中治疗高磷血症的主要手段之一。随着研究的不断深入及药物研发的不断进展，临床中出现了不同种类的磷结合剂。目前常见的磷结合剂包括含钙磷结合剂（碳酸钙等）、含金属磷结合剂（碳酸镧等）及树脂类磷结合剂（司维拉姆等）[1]。
尽管研究证实使用磷结合剂可降低透析患者的死亡风险 [2]，但日益突显的安全性问题却让我们不得不「三思而后行」。那么，使用磷结合剂治疗时如何尽可能地避免风险？本文结合 2014 年意大利学者 Locatelli F 在 Expert Opin Drug Saf. 上发表的一篇综述 [3]，总结磷结合剂发展过程中的经验与教训，希望对临床在磷结合剂的选择及使用方面提供参考。
1941 年 SMITH FREEMAN 等人发现含铝制剂可降低透析患者的血磷水平 [4]，从而导致含铝磷结合剂在临床中的广泛应用。然而在使用近 40 年后，才有研究发现，摄入过量的铝可引起软骨病及脑病 [5, 6]；1986 年发表在 N Engl J Med 杂志上的一项研究发现碳酸钙可有效降低透析患者的血磷水平 [7]，开启了含钙磷结合剂时代。在使用 20 多年后，越来越多的研究才逐渐证实，含钙磷结合剂可导致正钙平衡，并且与加速血管钙化相关 [8-10]。
碳酸镧作为新型的非钙含金属磷结合剂，自 2004 年上市以来，除有效降磷外，临床研究也指出其具有良好的安全性 [11]。然而，含铝、含钙磷结合剂的经验提示我们，从磷结合剂的使用到其安全性问题的显现要经历漫长的过程，现在对镧的安全性问题下定论似乎还为时过早。事实上，目前多项研究及临床报告已经发现，镧可在体内多个器官中产生蓄积，并且可引起脑病等不良反应 [12-15]。
磷结合剂的历史教训告诉我们，在保证有效降低患者血磷水平的前提下，不被机体吸收可能是降低磷结合剂使用风险较为理想的途径 [16]。为避免含金属磷结合剂潜在吸收危害，树脂类磷结合剂如司维拉姆等被研发并应用于临床治疗中。对其安全性评估的研究发现，司维拉姆不被人体吸收，避免了蓄积风险 [17]。与此同时，多项研究也证实，司维拉姆可有效降低透析患者的血磷水平，并对延缓血管钙化进展及改善患者预后有一定的作用 [18-20]。
目前常用的磷结合剂长期治疗均可将血磷控制在正常范围内，但不同磷结合剂带来的不良影响却不尽相同。历史经验提示我们，磷结合剂的安全性问题需较长时间方能显现，并且其安全隐患可能会超出我们过去的预期。临床医师在选择磷结合剂治疗时应进行充分考量，在给患者带来获益的同时尽可能降低潜在风险，以使患者实现临床净获益。
1. 中华肾脏病学会, 慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导. 2013.
2. Isakova, T., et al., Phosphorus binders and survival on hemodialysis. J Am Soc Nephrol, 2009. 20(2): p. 388-96.DOI: 10.1681/asn.2008060609.
3. Locatelli, F., et al., Phosphate binders for the treatment of hyperphosphatemia in chronic kidney disease patients on dialysis: a comparison of safety profiles. Expert Opin Drug Saf, 2014. 13(5): p. 551-61.DOI: 10.1517/14740338.2014.907791.
4. SMITH FREEMAN, M.D., et al. , PHOSPHORUS RETENTION IN CHILDREN WITH CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY. Am J Dis Child. , 1941. 61(5): p. 981-1002.
5. Ward MK, e.a., OSTEOMALACIC DIALYSIS OSTEODYSTROPHY: EVIDENCE FOR A WATER-BORNE TIOLOGICAL AGENT, PROBABLY ALUMINIUM. Lancet., 1978. 1(8069): p. 841-5.
6. McDermott JR, e.a., BRAIN-ALUMINIUM CONCENTRATION IN
DIALYSIS ENCEPHALOPATHY. Lancet., 1978. 1(8070): p. 901-4.
7. Slatopolsky, E., et al., Calcium carbonate as a phosphate binder in patients with chronic renal failure undergoing dialysis. N Engl J Med, 1986. 315(3): p. 157-61.DOI: 10.1056/nejm198607173150304.
8. Hill, K.M., et al., Oral calcium carbonate affects calcium but not phosphorus balance in stage 3-4 chronic kidney disease. Kidney Int, 2013. 83(5): p. 959-66.DOI: 10.1038/ki.2012.403.
9. Guerin, A.P., et al., Arterial stiffening and vascular calcifications in end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant, 2000. 15(7): p. 1014-21.
10. Goodman, W.G., et al., Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis. N Engl J Med, 2000. 342(20): p. 1478-83.DOI: 10.1056/nejm200005183422003.
11. Sprague, S.M., et al., Lanthanum carbonate reduces phosphorus burden in patients with CKD stages 3 and 4: a randomized trial. Clin J Am Soc Nephrol, 2009. 4(1): p. 178-85.DOI: 10.2215/cjn.02830608.
12. Kato, A., T. Takita, and M. Furuhashi, Accumulation of lanthanum carbonate in the digestive tracts. Clin Exp Nephrol, 2010. 14(1): p. 100-1.DOI: 10.1007/s10157-009-0240-0.
13. Smyth, M.D. and R.D. Pratt, A confusional state associated with use of lanthanum carbonate in a dialysis patient: a case report. Nephrol Dial Transplant, 2009. 24(12): p. 3898-9; author reply 3899-3900.DOI: 10.1093/ndt/gfp508.
14. Fraile, P., et al., Encephalopathy caused by lanthanum carbonate. NDT Plus, 2011. 4(3): p. 192-4.DOI: 10.1093/ndtplus/sfr003.
15. Makino, M., et al., Extensive lanthanum deposition in the gastric mucosa: the first histopathological report. Pathol Int, 2015. 65(1): p. 33-7.DOI: 10.1111/pin.12227.
16. Kazama, J.J., Oral phosphate binders: history and prospects. Bone, 2009. 45 Suppl 1: p. S8-12.DOI: 10.1016/j.bone.2009.01.005.
17. Plone, M.A., et al., Sevelamer, a phosphate-binding polymer, is a non-absorbed compound. Clin Pharmacokinet, 2002. 41(7): p. 517-23.DOI: 10.2165/00003088-200241070-00005.
18. Chen, N., et al., Sevelamer carbonate lowers serum phosphorus effectively in haemodialysis patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-titration study. Nephrol Dial Transplant, 2014. 29(1): p. 152-60.DOI: 10.1093/ndt/gft232.
19. Wang, C., et al., New Conclusions Regarding Comparison of Sevelamer and Calcium-Based Phosphate Binders in Coronary-Artery Calcification for Dialysis Patients: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. PLoS One, 2015. 10(7): p. e0133938.DOI: 10.1371/journal.pone.0133938.
20. Chertow, G.M., S.K. Burke, and P. Raggi, Sevelamer attenuates the progression of coronary and aortic calcification in hemodialysis patients. Kidney Int, 2002. 62(1): p. 245-52.DOI: 10.1046/j.1523-1755.2002.00434.x.
