不得不看:近十年急性肾损伤重磅成果

2016-02-02 09:36 来源:丁香园 作者:陈竹筠
字体大小
- | +

在过去的十年中,急性肾损伤(AKI)在多方面有了长足发展,包括一系列生物标志物的发现、肾替代治疗的最适宜剂量及强度、液体管理的影响等。另外,有研究发现 AKI 是慢性肾脏病一个强烈的危险因子。基于此, Bellomo 教授在 Nature Reviews Nephrology 上发表了一篇社评。

急性肾损伤的生物标志物

急性肾损伤(AKI)取代「急性肾衰竭」已被广泛认同和应用,在这 10 年间,深入的临床研究使得 AKI 的理解、诊断、治疗得到了长足的发展。其中一个关键的发展就是发现了早期诊断 AKI 的生物标志物。

中性粒细胞明胶酶蛋白(NGAL)最先在儿科心血管手术中作为一个预测因子被报道,随继作为早期 AKI 发生发展的生物标志物被不断地研究和检验。目前,患者血液及尿液中被证实的有预测价值的生物标志物不下 12 种,其可信曲线下面积(AUROC)也从 0.65 到 0.85 之间不等。NGAL 作为目前研究最多的生物标志物,其价值多种多样。有研究认为,NGAL 的发现可能代表了一个不同起源不同表位的分子家族的发现。

最近更为系统性的研究是所谓的「细胞周期阻滞生物标志物」,并且已被运用于多个大型队列研究,且 AUROC 为 0 到 0.8。尽管 FDA 已批准细胞周期阻滞生物标志物运用于临床实践,但仍价值不明确、缺少相关的特殊治疗手段。

严重急性肾损伤行肾脏替代治疗的最适宜剂量及强度

不考虑早期诊断的问题,一些发生严重 AKI 的患者需行肾脏替代治疗(RRT),这就引出了一个关于最适剂量及强度的问题。在一些小型的单中心研究得出部分结论后,美国、澳大利亚及新西兰发起了两项大型的多中心研究,来验证增加 RRT 的强度(从 20-25 ml/kg/小时连续或间断透析增加到 35-40 ml/kg/小时每日透析)是否可增加患者的生存率。两个研究都旨在验证生存率的影响因素,以建立一个全球性的标准 RRT 治疗剂量。我们期待这两项研究的结果。

心肾综合征

慢性肾脏病(CKD)、慢性心力衰竭、急性失代偿性心力衰竭及 AKI 之间发生率增加,使得心肾功能之间有交互作用的猜想越来越被证实,并形成了一个新的概念——心肾综合征。一个器官的急性功能不全可影响另一个器官的理念,在这一领域被广泛应用,并引发了很多的猜想。

心肾综合征的概念将临床工作的焦点从 AKI 患者的液体管理转移到挽救残余肾功能上,从对肾功能可能无受益的严格液体管理转移到了积极的液体平衡上。然而,积极的液体平衡也可能导致肾脏水肿、延迟肾脏修复、损伤重要脏器并增加死亡率,此作用在严重的儿童 AKI 中更为直观。

急性肾损伤的其它方面

面对临床工作的复杂多变性、AKI 的定义的多样性、进展性 AKI 及稳定性 AKI 最佳治疗方式的不确定性,一大批专家制定了一个详尽的 AKI 定义、诊断、预防及治疗框架。其中 KDIGO 指南 AKI 工作小组对 AKI 的定义代表了目前最为全面的理解。

同年有研究发现,在 ICU 重病患者不同的液体治疗导致的肾脏预后中,与盐溶液相比胶体溶液(如 HES)可增加严重脓毒血症患者的死亡率及 AKI 发生率(包括严重的需行 RRT 的 AKI)。该结果同样被澳大利亚及新西兰的 ICU 临床试验组所证实。这些研究结果确定了 HES 具有肾毒性,且使发达国家大大减少了其使用。

在一项研究中明确了将近 4000 名患者 AKI 时透析与 AKI 恢复后长期透析之间的关系(其危险性增加 3 倍)后,AKI 对患者总体的长期预后还是肾脏预后的影响成为了研究的热点。尽管这些研究结果无法证明是否 AKI 患者日后更可能发展为 CKD,或是 AKI 对肾功能有独特的有害作用,但依旧可以证实,AKI 患者是新的 CKD 高风险人群,需更严密的监测肾功能。

总结

总而言之,在过去十年中我们对 AKI 的发病机制及预后有了更为深刻的理解,并发现了新的有用的生物标志物,确立了 RRT 的标准治疗剂量,明确了过度的液体治疗对肾脏及患者的不良影响,定义了急性肾功能损伤与心功能之间的相互影响,制订了 AKI 管理的标准,确定了 HES 对肾脏的毒性作用,最后揭示了 AKI 是 CKD 一个重要的危险因素。

尽管以上成果减轻了许多病人的痛苦,但是我们严重忽视了人类 AKI 发生的分子机制,也未设计出一个特定的有效的方案来预防、治疗或是改善 AKI。在飞跃性地改善 AKI 患者预后之路上,我们道阻且长。

查看信源地址

编辑: 于昉

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。