当慢性肾衰竭患者遇上脑梗死或颅脑损伤，可能出现致命性的问题。先看一则病例。
病例介绍
一位 52 岁女性因多发脑梗塞入院，入院头部 CT 显示脑内多发梗死灶，脑干周围脑池清晰可见（图 1）。
图 1 颅脑 CT 示脑内多发梗死灶，脑干周围脑池清晰可见
既往史：有 3 年慢性肾功能衰竭史，3 次/周规律透析。入院 2 日后生化显示肌酐 1200ummol/L、尿素氮 56 mmol/L、钾 7.1 mmol/L。
肾病科会诊建议透析治疗。患者在透析期间突发双侧瞳孔散大，呼吸间停，急诊头部 CT 显示脑组织弥漫性肿胀，脑干周围脑池消失（图 2）。
图 2 颅脑 CT 示脑组织弥漫性肿胀，脑干周围脑池消失
以上情景你可曾遇到或听说过？此患者透析过程中发生了什么？其机制是什么？如何避免？
作者将带着诸如此类问题以问答方式与各位展开一段探秘之旅。
问题一：此患者透析过程中发生了什么？
回答： 透析失衡综合征（dialysis disequilibrium syndrome, DDS）DDS 是透析患者中发生的一种少见综合征，典型表现为透析过程中或透析完毕即刻出现的急性神经功能障碍，其本质是脑组织水肿。其临床表现可为头痛、恶心、呕吐、躁动、意识障碍甚至死亡。
问题二：DDS 的机制是什么？
回答：目前 DDS 公认的原因是透析过程中水分子向脑细胞内的转移导致脑组织水肿。有三大广为人们接受的机制用于解释此病理过程。
1. 渗透压反转：透析过程中循环血液中的小分子溶质（特别是尿素氮）清除较快，而脑组织内尿素氮等小分子溶质受跨细胞膜弥散的限制，清除速度要慢于循环血液。于是脑组织与循环血液间产生渗透压力梯度，水分子向脑组织弥散，导致脑组织急性弥漫性水肿。动物实验显示，氮质血症动物体内的尿素转运蛋白会下调，而水通道蛋白上调。而这又进一步加剧了透析过程中的脑水肿。
2. 脑内酸中毒：透析可纠正血液循环的酸中毒，却会导致脑细胞内酸中毒（细胞内 H+升高），由于 H+可替换细胞内与蛋白结合的 K+、Na+，导致细胞内外产生渗透压力梯度，于是水分子向细胞内流。
3. 不明渗透物质：透析可能产生其他具有渗透活性的物质（虽然此物质尚未明了）。一些动物实验显示，尿素氮清除所导致的渗透梯度不足以导致如此严重的脑水肿，故有作者推测透析过程中可能伴有一些具有渗透活性的物质产生。
尽管如此，由于有大量的临床和基础研究佐证，目前最为人们接受的机制还是尿素氮过快清除所导致的渗透压反转。脑组织受损的慢性肾衰竭患者常伴有血脑屏障受损、脑组织顺应性变差等情况，故更易发生 DDS。
问题三：如何鉴别 DDS？
回答：结合透析过程中和透析后立即出现的典型神经系统症状，DDS 的诊断常很容易得出。然而应与新发颅内出血、脑梗塞和透析相关代谢障碍（低钠血症、低血糖）等鉴别。血生化和影像学检查可资鉴别。
问题四：DDS 好发生于那些人群？
回答：第一次接受透析患者；透析前血尿素氮极高（如>60 mmol/L）; 慢性肾疾病（相对于急性肾损伤而言）； 严重代谢性酸中毒； 老年和儿童患者；合并颅脑疾病（如颅脑外伤、脑出血、脑梗死、癫痫等）；可导致脑肿胀的情况（如低钠血症、肝性脑病、恶性高血压等）；可引起血脑屏障通透性升高的疾病（如脓毒症、血管炎、脑炎、脑膜炎等）。
问题五：急性颅脑损伤（包括颅脑外伤、颅内出血、脑梗塞等）患者如何避免 DDS？
回答：因为 DDS 的主要机制是血尿素氮的过快清除，为了避免 DDS，焦点应集中在减慢尿素氮的清除速度和提高血浆渗透压。
1. 减少透析时间（如 2 小时）和减慢透析速度（如血流速度 50~200 ml/分），维持此方案数天，如患者无 DDS 再上调透析时间和透析速度。
2. 提高透析液 Na+浓度（143~146mEq/L），透析前/透析时应用甘露醇/高渗钠溶液以提高血浆渗透压，透析过程中实时监测血钠浓度。
3. 持续性肾替代疗法（continuous renal replacement therapy, CRRT）。CRRT 可较缓和地清除血尿素氮，故发生 DDS 的风险较常规透析小很多，然而仍有 CRRT 导致 DDS 的报道。且国内 CRRT 价格相对常规透析要昂贵很多，对于长期透析的患者，这是一个不可回避的现实问题。
4. 腹膜透析（peritoneal dialysis）。腹膜透析价格便宜，且可由患者家属自行操作。其清除血尿素氮速率慢，对颅内压影响小于常规透析，故鲜有并发 DDS 的报道。因此在发生急性颅脑损伤时，一些神经外科中心主张对一些正在应用腹膜透析的患者仍采取腹膜透析。
问题六：急性颅脑损伤患者发生了 DDS 怎么办？
回答：一旦发生 DDS，若正在透析则应调小血流速度或暂停透析。予静脉应用甘露醇或高张盐水。
颅脑损伤合并慢性肾功能衰竭是神经内、外科医生不得不面对的棘手临床问题。此类患者病情重、死亡率高，即使采取极其小心的血液净化策略，但仍有发生 DDS 的风险。
另外此类患者应在非全身抗凝或局部抗凝条件下行血液净化。即使是脑梗塞患者，其血脑屏障也是受损的，过度全身抗凝有导致颅内出血的风险。
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本文写作过程中主要参考了 2015 年 12 月更新的 UpToDate 数据库的 dialysis disequilibrium syndrome 话题，以及下列文献：
1. Davenport A. Practical guidance for dialyzing a hemodialysis patient following acute brain injury. Hemodial Int. 2008 Jul;12(3):307-12.
2. Davenport A. Renal replacement therapy in the patient with acute brain injury.Am J Kidney Dis.2001Mar;37(3):457-66.
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4. Kumar A, Cage A, Dhar R. Dialysis-induced worsening of cerebral edema in intracranial hemorrhage: a case series and clinical perspective. Neurocrit Care. 2015 Apr;22(2):283-7.
5. Zepeda-Orozco D, Quigley R. Dialysis disequilibrium syndrome. Pediatr Nephrol.2012 Dec;27(12):2205-11.
