糖尿病腹透患者的容量负荷是临床中较为棘手的问题。患者容量负荷与残肾功能、腹膜转运能力、血糖水平及液体和盐的摄入等多种因素相关。临床工作中需要综合考虑，进行透析处方的调整。Martin Wilkie 博士对此临床中常见问题进行了一例病例分析，此文章发表于近期 CJASN 杂志。我们一起来学习一下。
病例介绍
女性，66 岁，诊断为胰岛素依赖型糖尿病，糖尿病肾病和慢性肾功能不全。主要伴随疾病有高血压、增生性视网膜病变、外周和自主神经病变（偶发性体位性低血压）和阵发性房颤。2009 年 8 月患者出现尿毒症症状，随后给予血液透析治疗。2010 年冠脉造影显示中度冠脉病变。由于患者主观不耐受血透，2010 年末转为腹透治疗。
治疗经过
2010 年 12 月，患者开始腹透治疗，采用夜间自动透析模式，2L 的 1.36% 葡糖糖透析液 4 袋，500 ml 留腹。
2011 年 3 月，患者需要偶尔使用 2.27% 葡糖糖透析液维持容量负荷平衡。此时，患者的尿量约为 1L/d。 2.27% 葡萄糖腹透液的腹膜平衡实验（PET）示透析液与血肌酐（D/P）比为 0.95，超滤量－40 ml。
2011 年 7 月，患者出现咳嗽，胸部影像学示容量超负荷及心衰表现。收缩压达 160 mmHg，限制液体（1L/d）及盐（5 g/d）摄入。腹透方案调整为 1.36% 和 2.27% 葡糖糖混合腹透液，夜间透析液交换次数增加至 5 次。依那普利增至 7.5 mg/d，胰岛素用量也相应调整。
为增加患者腹透超滤量，700 ml 艾考糊精腹透液用于白天留腹。治疗方案调整后，患者 24 小时的腹透超滤量为 700 ml，尿量约为 1 L/d。由于患者水肿持续存在，停用氨氯地平，给予甲基多巴控制血压。
2013 年 7 月，患者由于腹透管出口假单胞菌感染，拔除腹透管，转为血液透析治疗。
2013 年 10 月，患者行二次腹透插管，再次转为腹透治疗。
2014 年 4 月，患者高血压维持在 150 mmHg 左右，血清白蛋白水平降至 29 g/L，总肌酐清除率降低至 49.6 L/wk，体重 70 kg。腹透改为夜间 9 小时给予 5 次 1.5 L 的 1.36% 和 2.27% 葡萄糖腹透液，白天给予 1.2 L 艾考糊精腹透液留腹。随后为了增加患者总肌酐清除率，夜间改为 1.8 L/次。患者胸片仍然显示心衰表现。
2014 年 7 月，患者由于进食螃蟹三明治导致胃肠炎，进而导致低血压和脱水，并且诱发阿托伐他汀相关肌炎。一月后，患者症状较之前好转。腹透每晚超滤量为 500 ml，白天超滤量为 300 ml，尿量 300 ml/d。考虑患者液体出量明显减少及容量负荷增加问题，患者接受每周一次的额外血液透析治疗清除体内过多容量负荷。每周血透中，患者可清除水 3 L，双下肢水肿消失。
病例讨论
此病例的治疗过程中，患者反复发生容量超负荷。患者 PET 实验结果示高转运型腹膜，超滤效果差。主治医师动态检查患者容量负荷状态、腹膜转运状态及导致容量超负荷的相关因素，并及时调整患者的腹透处方。主要措施包括增强患者教育，限制液体和盐摄入，增加腹透液留腹时间，增加换液次数，使用艾考糊精腹透液以及联合血液透析等方法，以达到患者容量负荷平衡。
腹透患者的容量负荷状态与残肾功能、患者本身因素及透析因素相关。具体见下图。
临床中，对于腹透容量超负荷的患者，我们应该综合考虑以上导致腹透患者容量超负荷的相关因素，并及时对腹透处方进行调整，以达到腹膜透析最大疗效，保护残肾功能及提高患者长期生存率。
