常染色体显性遗传性多囊肾治疗指南

2016-04-06 12:10 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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常染色体显性遗传性多囊肾病(ADPKD)的治疗

ADPKD的药物治疗进展非常迅速。为减少CKD进展的风险,目前的治疗都是通过早期使用干预措施以减少囊肿的生长为目标。通过早期使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)来最小化心血管疾病的发病率和肾小球内高压,也许是在ADPKD的药物治疗领域最重要的成就了。 最后,认识和治疗心理方面的问题也是一个重要的治疗进展。

ADPKD患者在有生之年罹患ESKD的风险具有显著的异质性。具有ESKD高风险的患者在CKD3期之前就出现广泛的肾脏增大伴随肾脏总体积(TKV)较正常增大许多倍。因此,亟需经过临床验证能反映疾病严重性、进展和对治疗反应的替代生物标志物。对TKV的串行验证目前为止只在一个单一的纵向队列中研究过,它可能是将来首选的生物标志物。但是,TKV和肾功能降低之间的关系很复杂,不是线性的,在常规临床实践中还没有建立起来,需要进一步的研究。

在过去的30年里,确定了介导肾脏囊肿生长的继发性细胞外和细胞内因素。细胞内环磷酸腺苷(cAMP)水平升高(部分由于系统的血管加压素水平所刺激)是突变的上皮细胞衬里肾囊肿的一个特征。血管加压素-cAMP信号导致的细胞内增生和跨膜囊液分泌导致囊肿生长。

在目前为止进行的大型随机临床试验(RCT)中,血管加压素受体拮抗剂减慢了肾脏囊肿的生长速率,减缓了肾功能下降的速度并且减轻了慢性疼痛。此外,现在还认识到除了血压控制和降低心血管风险外,常规治疗如ACEI和饮食/生活方式改变还可能影响血管加压素-cAMP信号通路,并影响肾脏囊肿的生长速度。

从ADPKD患者角度进行的一项系统综述发现疼痛不稳定的发作和疼痛的强度破坏了患者的日常生活并且阻止了患者发展长期的职业规划和家庭目标。焦虑和抑郁同样也在ADPKD患者中有报道。因此在指南的这一章节中也涵盖了ADPKD患者的心理治疗。

1.监测ADPKD的进展

指南推荐

(1)我们不推荐进行一系列肾脏的超声、肾脏CT或MRI检查来监测疾病进展,除非有其它临床原因需要重复进行这些检查(比如血尿、疼痛、发热)。(证据等级1B)

(2)我们建议使用肾脏功能指标(如估测的肾小球滤过率eGFR和白蛋白尿)而不是影像学来监测疾病进展。(证据等级2B)

(3) 我们建议当使用eGFR来监测肾功能时,使用慢性肾脏病流行病学合作组织(CKD-EPI)公式来计算eGFR。(证据等级2B)

临床治疗未分级的建议

(1)有高级别的证据支持使用MRI中的TKV这一指标作为疾病进展的生物标志物,同时也作为疾病对临床试验中治疗措施的反应的替代标志物。然而,由于目前还没有被证实的治疗措施,因此我们建议仅限于科研目的在MRI中使用一系列肾脏体积测量指标(如:身高校正的总肾脏体积Ht-TKV,总囊肿体积TCV,肾实质体积PV和囊肿的体积分数FCV等)。

(2)当测量TKV时,相对于超声,我们建议使用非钆的增强MRI序列。

(3)使用CKD-EPI公式计算eGFR来监测评估肾小球滤过率小于90ml/min/1.73m2时肾功能的严重程度是合理准确的,甚至在那些肾小球滤过率在60~90ml/min/1.73m2的患者中也是准确的。

2.饮食和生活方式的治疗

证据总结

(1)没有在RCT中研究过ADPKD特异的饮食或生活方式干预措施。来自于普通CKD人群的研究结果可以应用于这一人群,尤其是是与血压控制相关的部分。

(2) 低蛋白饮食可能对普通的CKD人群潜在有害,因此将低蛋白饮食应用于进展性ADPKD患者的证据不足。

(3)曾经认为增加液体摄入能够延缓ADPKD的进展,但是目前仅有的人体干预措施的数据来自于一个单中心非随机研究,结果显示,基于TKV和eGFR两个指标,液体摄入2.5~3.0L可能加速肾脏疾病。

(4)对ADPKD患者的教育项目提升了患者对高血压的认知,并了解了疾病的临床症状和结局。但是没有研究聚集于合并症方面,比如疼痛,颅内动脉瘤和多囊肝方面的研究还很缺乏。对疾病的遗传学方面的知识知晓率差异很大。研究还显示患者的生活质量受到严重影响,患者经受了疼痛的折磨,并经历了社会和心理方面的变化,这影响了他们的情绪状态。

指南推荐:下述陈述是从有关生活方式调整和营养干预治疗早期CKD的指南修改而来,没有证据显示如果将CKD特指为ADPKD时会改变这些建议:

(1)我们推荐进展性ADPKD患者,在到达晚期CKD之前(即CKD1-3期时),遵循国家健康医药研究委员会(NHMRC)制定的澳大利亚成人营养指南,包括达到并保持健康的体重,身体活动力良好,并且选择多种不同的营养食物。(证据等级1D)

(2)由于低蛋白饮食(≤0.6g/kg/d)没能延缓ADPKD的进展,还可能增加营养不良的风险,我们推荐适量的蛋白摄入饮食(0.75~1.0g/kg/d)。(证据等级1C)

(3)由于能降低CKD患者的血压和白蛋白尿,我们推荐ADPKD患者限制钠摄入至100mmol/天(或每天2.3g钠或每天6g盐)或更少。

(4)由于没有证据证实增加液体摄入对减少ADPKD的囊肿生长有益,我们建议ADPKD患者的饮水量以满足口渴的感觉为度。

(5)我们推荐ADPKD患者停止吸烟,不要主动吸烟,避免被动吸烟,以延缓CKD进展,减少心血管疾病风险。(证据等级1C)

(6)我们推荐为高危ADPKD患者提供有关遗传问题和将来的并发症方面充分的遗传咨询和教育。(证据等级1D)

(7)我们推荐对高危ADPKD患者进行关于疾病进展风险因素的教育,尤其是高血压。(证据等级1D)

(8)我们建议所有ADPKD患者接受血压监测和低盐饮食的自我管理技巧方面的培训。(证据等级2D)

(9) 我们建议所有ADPKD患者接受心理咨询和心理援助。(证据等级2D)

临床治疗未分级的建议

(1)进展期的ADPKD患者很可能从有合格营养师参与的个体化的饮食干预措施中获益。

(2)没有证据表明液体的摄入量可能对ADPKD囊肿的生长有影响,因此有指南推荐仅仅口渴时才饮水,并根据个体情况调节液体摄入量,比如身体活动量、环境、过多的液体丢失状态(如出汗,腹泻)或具体的医疗并发症(如肾结石,CKD4-5期)。

(3)目前还没有证据提示咖啡因摄入与ADPKD的囊肿生长有关。已知出于普通人群的心血管健康考虑,每日200mg以内咖啡因摄入(如每天2杯咖啡或4杯茶)的消耗量是安全的。

(4)ADPKD患者可以继续锻炼身体和进行体育活动。虽然对于应该进行哪种运动还没有证据,但应该监测进展性ADPKD患者进行接触性运动,因为对肾脏有潜在的影响,会增加囊肿破裂,出血和疼痛的风险。

3.药物治疗

证据总结

(1)降低总死亡率:无论CKD的病因是什么,降脂药物(LLA)通过最小化心血管疾病风险来预防患者死亡。

(2)降低心血管事件:已经证实LLA(他汀类药物)和降压药物(主要是ACEI类)能降低心血管事件。

(3)治疗高血压:已经证实了ACEI治疗的安全性和有效的降压治疗能改善蛋白尿和左心室质量指数。没有证据表明ACEI和ARB的双重治疗在ADPKD中有获益。根据个体的合并症,肾脏病分期和临床情况,其它可以考虑的降压药物有ARBs、β受体阻断剂(BBs),钙离子阻断剂(CCBs)和利尿剂。在一项早期肾脏疾病(eGFR>60ml/min/1.73m2)的试验中,血压控制目标在96/60~110/75 mmHg较控制在120/70~130/80mmHg有更大的获益。

(4)减少ESKD的发病率:没有证实哪种药物能降低ESKD的发病率。

(5)减小TKV:在某些患者中将血压降至靶目标可能延缓TKV进展。目前,在临床实践中还没有足够的证据推荐使用血管加压素2型受体拮抗剂、TORC1抑制剂、生长抑素类似物或降脂药物能够延缓ADPKD的囊肿的生长和肾脏疾病的进展。

(6)延缓肾功能的进展:在早期ADPKD中进行的一项单中心随机对照试验中,托伐普坦被证实能降低TKV增加的速率和eGFR降低的速率,还能改善慢性肾脏疼痛。

(7)新型药物的不良反应:TORC1抑制剂与口腔炎、贫血、痤疮、血脂异常、腹泻、卵巢囊肿和感染风险增加有关。托伐普坦则与肝功能紊乱有关,严重的不良反应有腹泻和注射部位反应。

指南推荐

(1)我们推荐使用降压药物来治疗ADPKD患者的高血压(证据等级1B),建议血压的靶目标值≤130/80mmHg。(证据等级2B)

(2)我们推荐使用ACEI作为一线降压治疗药物(证据等级1B),如果能够耐受,可以考虑使用ARB作为二线降压治疗药物。(证据等级1C)

(3)我们推荐对CKD患者使用他汀类药物进行降脂治疗。(证据等级1B)

临床治疗未分级的建议

(1)如果有使用ACEI/ARB的禁忌症,逐步加用除ACEI或ARB之外可以应用的其它降压药物进行降压治疗。

(2)在早期肾脏疾病(eGFR>60ml/min/1.73m2)的患者中,将血压降至96/60~110/75mmHg而不是较高的120/70~130/80mmHg的靶目标,可能较少发生副反应或不良事件。虽然没有延缓肾功能不全进展的速度,但降压至这一靶目标可以减缓TKV扩张的速度,还可以更大程度的降低左心室质量指数(LVMI),提供潜在更大的心血管获益。

4.心理治疗

指南推荐

(1)我们推荐在临床评估过程中重视心理问题的评估,应该对患者提供多学科的社会心理支持来解决疼痛的管理、疾病的自我管理、应对社会挑战,应对心理问题,提供教育和信息。(证据等级1C)

临床治疗未分级的建议

(1)慢性肾脏疼痛的治疗:探讨和验证患者对慢性肾脏疼痛的不可预测性、波动性和强度的担心和挫败感。对如何处理疼痛对心理,情绪和生活方式带来的影响提供策略和咨询,将其对生活方式的干扰降至最低。行为治疗,同行支持,情绪宣泄和在线教育项目都能有效治疗慢性疼痛,但是在ADPKD患者中没有进行过这些干预措施的研究。

(2)自我管理:开发项目、资源和制定个性化的计划来提高患者自我管理的能力和信心,减轻治疗的负担。有关自我管理的干预在其它慢性疾病中应用的系统性综述提示,自我管理可以增加患者对疾病知识的了解以及改善自我管理的行为。

(3)社会工作:提供支持援助来解决与遗传检测结果披露和/或ADPKD的诊断相关的潜在或即刻的经济上的歧视。在文献中已经明确了的具体的财务问题以及在临床实践中观察到的问题包括:就业、获得个人保险、申请贷款和额外的药物费用。

(4)心理支持:转诊至具有抑郁症和焦虑症高危因素的患者至心理治疗服务机构处。对于肾脏疾病进展和肾外并发症,应该明确减少预后不确定性的方法。强调患者的身体形象和自尊。 同样建议患者参加患者支持组织以减少他们的孤独隔离感,并从其他ADPKD患者中学习实际的应对策略。

(5)对患者提供的教育项目和信息:为患者及其家人提供有关ADPKD本身、疾病的并发症、预后、自我管理和监测、药物治疗、饮食注意事项和液体摄入量等方面全面而完整的实用信息。为公众(比如雇主、保险公司、教育机构)提供专家认可的有关ADPKD简洁的信息(如印刷传单)。

(6)遗传筛查和检测:供咨询辅导以解决由于遗传因素致病的自我责备和内疚。解决计划生育问题。围绕遗传检测和结果披露问题进行探讨。

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编辑: 于昉

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