药物咨询服务是医院药学服务 ( pharmaceutical care ) 的重要组成部分，药物咨询是药师应用药学专业知识向公众 ( 包括医护人员、患者及其家属 ) 提供直接的、便捷的、负责任的、与药物使用有关的服务，以提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，实现改善人类生命质量的理想目标。
本文将通过几个工作中常见患者用药咨询案例，与大家分享我的经验，希望大家多多提意见和建议。
案例一：药物相互作用
患者 ，女 ， 67 岁， 诊断：高血压、血脂异常、心律失常、急性支气管炎
Rx：克拉霉素 0.25 g*12 片/ 1 片， Q12 h
辛伐他汀 20 mg*40 片 ，1 片 ， Qd
咨询问题：如何服用？患者有药物过敏史，但忘记了具体何药过敏，担心不良反应？
知识点：
肝代谢酶问题：辛伐他汀通过 cyp3A4 代谢，而克拉霉素是 cyp3A4 抑制剂，从而会增加他汀类药物的血药浓度，而增加肌病的危险
克拉霉素心脏毒性？大环内酯类抗生素包括阿奇霉素可引起心室复极化和 QT 间期延长，从而有发生心律失常和尖端扭转型室性心动过速的危险
解答：
辛伐他汀与克拉霉素不宜合用，会导致横纹肌溶解症风险增加；另外患者心律失常，考虑克拉霉素心脏毒性，也不宜使用克拉霉素，建议医生改用其他抗菌药物；建议患者改善生活方式：低脂、低油、低盐饮食；按时规律服药；并监测肝功能和肌酸激酶 ，注意有无药物过敏症状，如不适及时就诊。
案例二：禁忌证用药
患者，女，68 岁，诊断冠心病、心律失常
Rx：单硝酸异山梨酯：10 mg，Tid
普罗帕酮片： 100 mg，Tid
咨询问题：正在使用拉坦前列素滴眼液能否同用？
知识点：
1. 拉坦前列素滴眼液降低开角型青光眼和高眼压症病人升高的眼压。单硝酸异山梨酯，能扩张眼内血管，增高眼内压，诱发青光眼，所以青光眼禁用。
2. 青光眼禁用药物
闭角型：硝酸酯类、安定类、抗胆碱药、抗组胺类、抗震颤麻痹药物、扩血管类药物。
开角型原发青光眼：皮质激素类。（药害临床防治大全）
解答：
建议去心内科调整用药，医生更改为比索洛尔片。
案例三：能否停药？
患者， 女 ， 60 岁 ，诊断血脂异常、高血压，口服阿托伐他汀（立普妥），20 mg，Qd
咨询问题：血脂基本维持在正常水平，因服药种类较多，能否停药？如不能停药，可否隔天服用？
知识点 ：
1. 他汀类药物可降低 LDL-C 及 TC，稳定斑块，可预防血栓及动脉粥样硬化等。
2. 他汀类药物等效剂量表
解答：
1. 隔天服用不能维持药物的血药浓度水平，应每天服用，可以与医生协商减量或换用作用弱的他汀药物。
2. 不建议停用，患者血脂正常，是因服药控制。
案例四：药物选择？
咨询问题：口服阿仑膦酸钠维生素 D3 还需联合使用骨化三醇吗？
知识点：
每周应用一片能提供相当于每天 400 IU 的维生素 D3。加上日晒和食物来源的维生素 D3，能基本满足指南建议的 400-800IU/天的维生素 D3 摄入量
解答：
可根据患者的具体情况，如测定 25(OH)D3 及患者的血、尿钙水平等指标决定是否联用维生素 D
咨询问题：阿仑膦酸钠为什么制成复方制剂，加入维生素 D3 ？
小结：
维生素 D 不足或缺乏非常普遍, 且是成人骨折的高风险因素。维生素 D 是骨质疏松症治疗的基本补充剂。维生素 D 有利于促进钙的吸收、对骨骼健康、保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。维生素 D 缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松。
维生素 D 充足可使双膦酸盐获得更佳疗效。血清 25(OH)D3水平达到充足水平，才可以使阿仑膦酸钠获得更理想的疗效。
案例五：特殊人群用药
患者，男，78 岁，腰椎管狭窄。
患者家属咨询：父亲肾功能不好，肌酐 320 μmol/L，能否服用？
Rx：洛索洛芬钠片 60 mg*40 1 片，Tid
甲钴胺片 0.5 mg*40 1 片，Tid
神经妥乐平 4IU*60， 2 片，Bid
知识点：
计算其肌酐清除率为 16.65 ml/min, 属于严重肾功能不全。
解答：
不建议口服洛索洛芬钠片等非甾体抗炎药，会加重肾脏损害。
患者， 男 75 岁 腰扭伤疼痛
R: 洛索洛芬钠片 1 片，Tid
乙哌立松片 1 片，Tid
咨询问题：
服用 2 天后出现头晕现象，自行停药。患者疼痛未缓解电话咨询怎么办？
知识点：
属于用药轻微不良反应或用药不适应
解答：
1. 考虑老年患者，可减少洛索洛芬钠片剂量，每次吃半片观察。
2. 电话随访，患者未再出现头晕现象，继续用药。
3. 患者耐受后，根据治疗效果，调整剂量。
患者，女，13 岁，体重 60 kg，骶尾骨疼痛。
Rx： 双氯芬酸钠缓释片 75 mg，Bid
替扎尼定片 2 mg，Tid
咨询问题：儿童是否可以用？
知识点：
1. 双氯芬酸钠缓释片 16 岁以下儿童不建议服用。
2. 替扎尼定片未有儿童安全性评价。巴氯芬片对 10 岁以上儿童，每日最大剂量可达 2.5 mg/kg 体重。通常治疗开始时每次 2.5 mg，每日 4 次。大约每隔 3 天小心增加剂量，直至达到儿童个体需要量。以后改为 10 mg /次，Tid。
解答：
1. 建议改为双氯芬酸钠肠溶片，对于 1 岁或 1 岁以上的儿童及青少年，根据病情，每日服用剂量为 0.5-2 mg/kg，分 2-3 次服用，由于 50 mg 的扶他林肠溶片剂量较大，因此不建议 14 岁以下的儿童和青少年使用，但可以使用 25 mg 的药物。患者体重较大，双氯芬酸钠肠溶片最高日剂量为 120 mg，但考虑儿童肝肾等脏器未发育完全，不能完全按公斤体重给药，50 mg/次，Bid。
2. 建议替扎尼定片改为巴氯芬片
3. 注意监测不良反应
4. 医生更改处方
患者，女，28 岁，大动脉炎，现在病情稳定计划妊娠。
咨询问题：已停用环磷酰胺，咨询停药多久可怀孕？
知识点：
环磷酰胺在体内释放氮芥，烷化细胞 DNA 而阻止细胞分裂，属 D 类妊娠用药。环磷酰胺可引起女性患者不可逆的卵巢衰竭，发生风险与患者年龄相关，高于31 岁者发生风险高，有生育要求的女性患者使用期间同时使用保护生殖能力的药物。
知识链接：
血浆卵泡刺激素增高可发生在闭经前几个月。因此，对应用环磷酰胺的患者，定期检查卵泡刺激素，有助于早期发现药物对卵巢的损伤，通过及时调整治疗，可避免发生不可逆的卵巢功能衰竭。
多发性大动脉炎 (Takayasu's arteritis，TA) 是一种主要累及主动脉及其重要分支的慢性非特异性炎性动脉疾病，病因尚不明确，可能与自身免疫疾病、遗传因素、感染等有关。该病并发症多，尤其累及肺动脉时会导致肺动脉高压，大部分患者动脉压力进行性增高最终导致右心衰竭和死亡，治疗较为棘手。
解答：
查阅资料，无重要脏器受累，病情稳定 1 年以上，泼尼松用量小于 10 mg，环磷酰胺停用半年以上，可以考虑妊娠。
案例六：药师参与治疗方案
患者 ，男 ， 27 岁， 强直性脊柱炎患者。 因髋关节僵直，疼痛加重，皮下注射注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（益赛普），25 mg/次，每周 2 次。2 周后，患者复查肝功丙氨酸转氨酶（ALT）升高为 225IU/L，天冬氨酸转氨酶（AST）升高为 83 IU/L，总胆红素 9.0μmol/L。
医生前来咨询肝功异常怎么回事啊？
知识点：
1. 药师查阅说明书并检索文献，益赛普可致转氨酶升高，但报道一般都是轻度增高（不需停药），而此例患者，ALT 增加 3 倍以上，AST 增加 2 倍以上。
2. 文献报道可能与 TNF 拮抗剂都有 IgG Fc 片段有关，而肝窦是拦截、清除 ( 或降解) 免疫复合物的主要场所，在这个过程中肝窦内细胞表面的 Fc 受体起到重要作用，最后 Kuffercells ( 1 种巨噬细胞 ) 也被激活并释放氧自由基代谢物，从而导致肝细胞受到损害。
解决问题：
1. 医生与药师协商，立即停药，保肝治疗。口服葡醛内酯片：4 片/次，Tid，甘草酸二铵胶囊 2 粒/次，Tid。
2. 药师 2 周后，电话提示患者复查肝功能。
3. 患者复查肝功 ALT75IU/L，AST34IU/L，总胆红素 8.0μmol/L，基本好转 。药师指导患者继续保肝治疗。口服葡醛内酯片：4 片/次，Tid；甘草酸二铵胶囊 2 粒/次，Tid。
4. 药师 4 周后，电话跟踪患者复查肝功能。
ALT 13 IU/L，AST 18IU/L，总胆红素 10.4μmol/L，完全恢复正常。
画外音：
患者家住外地，配合临床医生定期电话和手机短信与之联系，询问病情变化，及时提示患者在当地进行相关项目检查并给予用药指导，避免了严重肝损坏发生，保证了患者用药安全。
患者，女，急性胆囊炎，原患癫痫，口服卡马西平。
咨询问题：现白细胞高，外科医生咨询能否用利复星、青霉素类和甲硝唑？
知识点：
1. 甲硝唑容易穿透血脑屏障，其浓度可达血液的50％，因此，高浓度剂量容易导致脑部药物浓度增加。
2. 青霉素中枢神经毒性反应一般发生在用药后24~72小时，通常青霉素仅有少量通过血脑屏障，但用量过大，静滴速度过快时，药物可迅速进入脑组织，干扰正常的神经功能.临床表现为反射亢进、知觉障碍、幻觉、抽搐、昏睡、肌痉挛等，称青霉素脑病。
3. 左氧氟沙星致癫痫发作机理可能是：
（1）左氧氟沙星具有一定脂溶性，易通过血脑屏障进入脑组织，导致中枢神经系统兴奋；
（2）抑制脑内抑制性递质r-氨基丁酸与受体部位结合，使中枢神经系统兴奋性增高，产生精神症状、诱发癫痫等；
解决问题：
1. 不建议。癫痫患者不能用甲硝唑、喹诺酮类药物及青霉素类。
2. 胆囊炎主要以革兰阴性菌和厌氧菌为主，因此建议，选择在胆汁浓度高的头孢类药物：头孢哌酮或头孢曲松。
