病史：患者男 ，61 岁，近期因 T1aNx 肾细胞癌接受了肾部分切除术，手术成功，术后再次出现腰痛和血尿症状。
图 1 术前轴位 CT 增强扫描
图 2 术后轴位 CT 增强扫描
图 3 术后冠状位 CT 增强扫描
图 4 血管造影
问题
1. 根据术前影像，目前最有可能的诊断是什么？
A 肾动脉瘤
B 肾动脉假性动脉瘤
C 肾动静脉畸形
D 肾柱
E 残余肿瘤
2. 根据你的诊断，下一步应该如何处理？
A 保守治疗
B 血管造影及栓塞术
C 肾部分切除术
D 全肾切除术
3. 血管造影有何意外发现？
A 肾梗死
B 肾动脉假性动脉瘤
C 动静脉瘘
D 动脉瘘
答案：B B C
你答对了几题？下面我们来分析一下本病例。
图 5 术前轴位 CT 图像示右肾见一小不均匀强化灶，符合小肾癌表现（黄色箭头）
图 6 术后轴位及冠状位 CT 图像示右肾上极见一动脉期增强病灶，符合假性动脉瘤表现（黄色箭头），同时可见术后改变（红色箭头）
图 7 动脉栓塞术前 DSA 图像显示假性动脉瘤（绿色箭头），可见一动脉通向病灶（红色箭头），动静脉瘘（黄色箭头）和右肾静脉早显（蓝色箭头）
图 8 栓塞术后 DSA 图像示先前显示的动脉中可见弹簧圈影（红色箭头），造影剂未进一步填充假性动脉瘤，也未发现早期静脉分流
诊断
术后肾动脉假性动脉瘤和动静脉瘘
病历要点
1. 肾动脉假性动脉瘤可在肾部分切除术后发生，当患者术后出现疼痛、血尿、贫血等症状的时候应高度怀疑。
2. CTA 具有成像速度快、空间分辨率高等优势，通常作为首选检查。某些情况下也可选择 MRA 及超声进行检查。
3. 弹簧圈栓塞术是肾动脉假性动脉瘤的首选治疗方法，具有微创性特点，对残余肾组织的影响较小。
讨论
肾动脉假性动脉瘤（RAP）是一种少见疾病，但它是肾部分切除术后血尿最常见的病因。手术造成包裹在血管周围的血管外膜、肾实质和肾筋膜损伤，从而损伤血管。病变位置越深，手术越容易造成血管损伤。术后肉眼血尿和手术区域疼痛高度提示本病。
动静脉瘘（AVF）更为少见，但可以与 RAP 并发（也可发生于其他医源性因素如经皮穿刺活检），最常见的发生原因为肾部分切除术中对肾蒂进行结扎，继而形成血肿或 RAP 侵蚀静脉壁。多数情况下 AVF 在临床上不易发现或症状与 RAP 无法区分；少数患者可表现出高血压或高排出量型心力衰竭。这些症状很少自行消失，尤其是伴有集合系统 RAP 时。
临床高度怀疑 RAP 时应及时进行影像学检查，目前首选多期相 CTA 或至少行动脉期 CTA。也可进行 CT 增强扫描、MRA 或超声检查。AVF 表现为动脉期静脉显影。多普勒检查显示静脉搏动波增强（动脉化）以及舒张期血流量增加使动脉波增宽。一般不做血管造影检查，除非计划干预病变。血管内介入治疗已成为 RAP 和 AVF 的主要治疗方式，一般使用弹簧圈栓塞，治疗成功率很高。
