糖尿病肾病

2015-05-30 18:27 来源:丁香园 作者:
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糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常见的微血管并发症之一。无论是 1 型还是 2 型糖尿病,30%~40% 的患者可出现肾脏损害,而 2 型糖尿病中约 5% 的患者在被诊断为糖尿病的同时就已存在糖尿病的肾脏损害。

根据糖尿病肾病的病程和病理生理演变过程,Mogensen 曾建议把糖尿病肾病分为以下五期:

1. 肾小球高滤过和肾脏肥大期

2. 正常白蛋白尿期

3. 早期糖尿病肾病期,又称「持续微量白蛋白尿期」

4. 临床糖尿病肾病期

5. 终末期肾衰竭

以上分期主要基于 1 型糖尿病肾病,2 型糖尿病肾病则不明显。

1. 糖代谢异常

在糖尿病状态下,肝脏、肌肉、脑等出现糖代谢严重障碍,而肾脏、神经、眼等的组织/器官糖代谢明显增强,此时约 50% 的葡萄糖在肾脏代谢,一方面缓解了机体发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等;另一方面也加重了肾脏的糖负荷。在高糖时肾脏代谢葡萄糖增多的主要原因是:

a. 肾细胞葡萄糖转运体 1(Glut1)活性增强以及肾组织细胞胰岛素受体的数目、亲和力增加;

b. 细胞内高糖引起各种损伤介质如 IGF-1、TGF-β1、AngⅡ等产生过多,又促进 Glut 1 的活性增强,使更多葡萄糖进入细胞内;

c. 高血糖导致活性氧产生增加;

d. 多元醇途径的活化,二酰甘油-蛋白激酶 C(PKC)途径激活,氨基己醣途径改变;

e. 蛋白质非酶糖基化(蛋白质糖基化终末产物)增加。以上途径共同参与了糖尿病肾病及其他微血管病变的进展。

2. 肾脏血流动力学改变

肾小球高灌注、高压力和高滤过在糖尿病肾病的发生中起关键作用。肾小球体积增大、毛细血管表面积增加,导致肾小球血流量及毛细血管压力升高、蛋白尿生成。肾脏局部 RAS 兴奋,PKC、血管内皮生长因子(VEGF)等进一步激活加重了疾病的发展。

3. 氧化应激

糖尿病状态下,过多的葡萄糖自生氧化,造成线粒体过度负荷,导致反应性氧化物质(ROS)产生过多;另一方面机体抗氧化能力下降,细胞 NADPH 量不足,使 ROS 在体内过多积聚。过多的 ROS 损害多种正常蛋白质、脂质、核酸等,最终通过激活一些重要信号分子,包括 ERK、P38、JNK/SARK 以及 NF-κB 等,诱导多种损伤介质,加重肾脏损害。

ROS 的高表达可促进肾小球细胞外基质合成增多、降解减少,导致小球纤维化;ROS 也可以促进间质的细胞外基质降解,造成上皮细胞黏附性消失,小管基底膜破坏和间质细胞浸润增加,导致小管间质纤维化。

4. 细胞因子的作用

细胞因子通过自分泌、旁分泌和和内分泌途径而发挥作用,参与糖尿病肾病的发生发展。如转化生长因子β1(TGFβ1)、结缔组织生长因子(CTGF)、血管紧张素Ⅱ、VEGF、内皮素(ET)、前列腺素(PG)及一氧化氮(NO)等。由于这些因子同样参与了非糖尿病肾脏疾病的发病,因此它们并非糖尿病肾病所特有。

5. 遗传因素

目前认为糖尿病肾病是一个多基因病,男性发生糖尿病肾病的比例较女性为高;来自美国的研究发现在相同的生活环境下,非洲及墨西哥裔较白人易发生糖尿病肾病;同一种族中,某些家族易患糖尿病肾病,凡此种种均提示遗传因素存在。1 型糖尿病中 40%~50% 发生微量白蛋白尿,2 型糖尿病在观察期间也仅有 20%~30% 发生糖尿病肾病,均提示遗传因素可能起重要作用。

6. 高血压

几乎任何糖尿病肾病均伴有高血压,在 1 型糖尿病肾病高血压与微量白蛋白尿平行发生,而在 2 型中则常在糖尿病肾病发生前出现。血压控制情况与糖尿病肾病发展密切相关。

光镜下早期可见肾小球肥大,肾小球基底膜轻度增厚,系膜区轻度增宽。随着病情进展,肾小球基底膜弥漫增厚,基质增生,形成典型的 K-W 结节,称为结节性肾小球硬化症。部分患者无明显结节,称为弥漫性肾小球硬化症。并常可见内皮下纤维蛋白帽、球囊滴、小动脉透明样变,伴随肾小管萎缩、近端肾小管上皮细胞空泡变性、肾乳头坏死及间质炎症细胞浸润等。

免疫荧光检查可见沿肾小球毛细血管袢、肾小管和肾小球基底膜弥散的线状 IgG 沉积,还可伴有 IgM、补体 C3 等沉积。

电镜下,早期肾小球基底膜不规则增厚,系膜区扩大,基质增多,晚期则形成结节状,这与光镜下所见的 K-W 结节吻合。渗出性病灶可显示为微细颗粒状电子致密物,还可见足突融合等。

糖尿病肾病的临床表现根据疾病所处的不同阶段有所差异,主要表现为不同程度蛋白尿及肾功能的进行性减退。由于 1 型糖尿病发病起始较明确,与 2 型糖尿病相比,高血压、动脉粥样硬化等的并发症较少,目前还是根据 1 型糖尿病的临床过程予以分期。

具体分期如下:

1. Ⅰ期:临床无肾病表现,仅有血流动力学改变,此时肾小球滤过率升髙,肾脏体积增大,小球和小管肥大,可有一过性微量蛋白尿,特别是在运动、应急、血糖控制不良等情况下出现。1 型糖尿病可无高血压,而 2 型糖尿病则可出现高血压。

2. Ⅱ期:出现持续性微量白蛋白尿,大多数患者肾小球滤过率正常或升高,临床无明显自觉症状。肾脏病理已出现肾小球/肾小管基底膜增厚、系膜区增宽等。

3. Ⅲ期:已有明显的临床表现,蛋白尿/白蛋白尿明显增加(尿白蛋白排泄率>200 mg/24 h,蛋白尿>500 mg/24 h),部分患者可有轻度血压升高,GFR 开始下降,但血肌酐尚在正常范围。肾脏病理出现局灶/弥漫性硬化,出现 K-W 结节、入/出球小动脉透明样变等。

4. Ⅳ期:出现大量蛋白尿,达肾病综合征程度并出现相关症状;肾功能持续减退直至终末期肾衰竭。高血压明显加重。同时合并糖尿病其他微血管并发症,如视网膜病变、周围血管病变等。

2 型糖尿病肾损害的过程与 1 型糖尿病基本相似,只是高血压出现早、发生率更高,其他并发症更多。

糖尿病肾病的其他临床表现尚可有:Ⅳ型肾小管酸中毒,特别是在 RAS 抑制的情况下更要小心;易发生尿路感染;单侧/双侧肾动脉狭窄;梗阻性肾病(神经源性膀胱);肾乳头坏死等。

根据糖尿病肾病的病程和病理生理演变过程,Mogensen 曾建议把糖尿病肾病分为以下五期:

1. 肾小球高滤过和肾脏肥大期

这种初期改变与高血糖水平一致,血糖控制后可以得到部分缓解。本期没有病理组织学损伤。

2. 正常白蛋白尿期

GFR 高出正常水平。肾脏病理表现为 GBM 增厚,系膜区基质增多,运动后尿白蛋白排出率(UAE)升高(>20 μg/min),休息后恢复正常。如果在这一期能良好的控制血糖,病人可以长期稳定处于该期。

3. 早期糖尿病肾病期,又称「持续微量白蛋白尿期」

GFR 开始下降到正常。肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变。UAE 持续升高至 20~200 μg/min 从而出现微量白蛋白尿。本期病人血压升高。经 ACEI 或 ARB 类药物治疗,可减少尿白蛋白排出,延缓肾脏病进展。

4. 临床糖尿病肾病期

病理上出现典型的 K-W 结节。持续性大量白蛋白尿(UAE>200 μg/min)或蛋白尿大于 500 mg/d,约 30% 病人可出现肾病综合征,GFR 持续下降。该期的特点是尿蛋白不随 GFR 下降而减少。病人一旦进入 IV 期,病情往往进行性发展,如不积极加以控制,GFR 将平均每月下降 1 ml/min。

5. 终末期肾衰竭

GFR<10 ml/min。尿蛋白量因肾小球硬化而减少。尿毒症症状明显,需要透析治疗。

以上分期主要基于 1 型糖尿病肾病,2 型糖尿病肾病则不明显。

蛋白尿与糖尿病肾病进展关系密切。微量白蛋白尿不仅表示肾小球滤过屏障障碍,同时还表示全身血管内皮功能障碍并发现其与心血管并发症密切相关。

糖尿病肾病的肾病综合征与一般原发性肾小球疾病相比,其水肿程度常更明显,同时常伴有严重高血压。由于本病肾小球内毛细血管跨膜压高,加之肾小球滤过膜蛋白屏障功能严重损害,因此部分终末期肾衰竭病人亦可有大量蛋白尿。

糖尿病肾病的治疗主要包括早期干预各种危险因素等措施以及终末期肾病的肾脏替代治疗。

1. 饮食治疗:早期应限制蛋白质摄入量。对于肾功能正常患者,给予蛋白质 0.8 g/(kg·d)。对已有大量蛋白尿、水肿、肾功能不全患者给予蛋白质 0.6 g/(kg·d),以动物蛋白质为主。透析患者、儿童及孕妇,不宜过度限制蛋白质摄入。为防止营养不良的发生,应保证给予足够的热量,具体参见第七篇糖尿病章节。

2. 控制血糖:糖尿病肾病患者糖化血红蛋白应控制在 7% 以下。临床常用的口服降糖药物包括六大类:

对于肾功能正常的患者,降糖药的使用主要根据患者胰岛的功能、血糖增高的特点以及是否存在肥胖来选择。当出现肾功能异常时,避免使用磺酰脲类和双胍类药物,应选用较少经肾排泄的药物,如阿卡波糖、吡格列酮等,但磺酰脲类中的格列喹酮仍可使用。中晚期患者建议停用所有口服降糖药,使用胰岛素。

a. 磺酰脲类;

b. 双胍类;

c. 噻唑烷二酮类;

d. α-葡萄糖苷酶抑制剂;

e. 格列柰类药;

f. 二肽基肽酶 4 抑制剂。

3. 控制血压:应将血压控制在 ≤ 130/80 mmHg。降压药物中以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素 II 受体拮抗剂(ARB)作为首选药物。血压控制不佳的患者,可加用钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂、β-受体拮抗剂等。在应用 ACEI、ARB 过程中要注意观察患者肾功能,血清钾及血容量的变化,对伴有肾动脉狭窄的患者要慎用或禁用。

4. 调脂治疗:调脂治疗目标为:总胆固醇<4.5 mmol /L,LDL<2.5 mmol/L,TG<1.5 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇>1.1 mmol/L。

对于以血清总胆固醇增高为主的高脂血症,首选他汀类降脂药物。以甘油三酯增高为主的患者选用纤维酸衍生物类药物治疗。在药物治疗的基础上,应配合饮食治疗,少食动物脂肪,多食富含多聚不饱和脂肪酸的食物。

5. 并发症治疗:对于已并发高血压、动脉粥样硬化、心脑血管病、其他微血管病、神经病变和营养不良的患者应给予相应处理,保护肾功能。尽量避免使用肾毒性药物。

6. 透析和移植:当肾小球滤过率<15 ml/min,或伴有不易控制的心力衰竭、严重胃肠道症状、高血压等,应根据条件选用透析(血透或腹透)、肾移植或胰肾联合移植。

7. 终末期肾脏病的替代治疗:进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗,但其预后较非糖尿病者为差。

糖尿病肾病病人本身的糖尿病并发症多见,尿毒症症状出现较早,应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降至 10~15 ml/min 或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。

血液透析与腹膜透析的长期生存率相近,前者利于血糖控制、透析充分性较好,但动静脉内瘘难建立,透析过程中易发生心脑血管意外;后者常选用持续不卧床腹膜透析(CAPD),其优点在于短期内利于保护残存肾功能,因不必应用抗凝剂故在已有心脑血管意外的病人也可施行,但以葡萄糖作为渗透溶质使病人的血糖水平难以控制。

影响糖尿病肾病预后的因素主要包括糖尿病类型、蛋白尿程度、肾功能、高血脂、高血压、动脉粥样硬化等病变的严重性。糖尿病肾病通常预后不佳。

编辑: 王依丽

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