急性冠脉综合征（ACS）的发病率在慢性肾脏病（CKD）患者人群中明显高于普通人群，并且是其主要致死因素。美国 NCDR-ACTION 统计显示 ST 段抬高心肌缺血（STEMI）患者中 CKD 患者比例为 30.5%；非 ST 段抬高心肌缺血（NSTEMI）患者中 CKD 患者比例为 42.9%；
AHA 近期发布了 CKD 患者 ACS 药物治疗的说明。此说明旨在为 CKD 患者 ACS 的药物治疗提供有科学依据建议。在此将主要内容与大家分享。
CKD 患者 ACS 的特殊临床表现特点
1. 胸痛发生率随肾功能的降低而降低。
2. STEMI 发生率随肾功能的降低而降低。
3. NSTEMI 发生率随肾功能的降低而升高。
4. 左束支传导阻滞发生率随肾功能的降低而升高。
CKD 患者 ACS 的药物治疗
1. CKD 患者发生 STEMI 时，如果不能实施 PCI，溶栓治疗可以考虑为首要治疗方式。（注意：溶栓治疗可能增加颅内出血的风险。）
2. 阿司匹林对于 CKD 患者 ACS 的治疗安全有效，并未增加患者出血风险。
3. 氯吡格雷可以用于不能实施 PCI 的 CKD 患者 ACS 的治疗，但需注意评估患者出血的风险；目前氯吡格雷在 CKD 患者 ACS 的治疗证据不足。
4. GPIIb/IIIa 受体拮抗剂不首选用于 CKD 患者 ACS 的治疗，其可能增加患者出血风险；且注意根据患者肾功能调整用药剂量。
5. 依诺肝素主要通过肾脏代谢，患者 CrCL<30 mL/min 时，其用量为 1 mg/kg，q 24 h; 同时注意评估患者出血的风险。
6. 磺达肝癸钠主要以原型从肾脏分泌排泄，禁止用于 CrCL<30 mL/min 患者。GFR<58 mL/min/1.73m2 的患者人群研究显示：与依诺肝素对比，其可以明显减少患者出血风险。
7. 比伐卢定导致出血的风险随肾功能恶化而增加。
8. beta 受体阻断剂推荐常规用于无禁忌症的 CKD 患者 ACS 的治疗。
9. ACEi 可以改善 CKD 患者 ACS 的预后，治疗起始节段注意监测患者血肌酐及血钾。
10. 醛固酮阻断剂不推荐用于严重肾功能衰竭（男性 SCr>2.5 mg/dL，女性 SCr>2.0 mg/dL）及高血钾（>5.0mEq/L）患者。
11. 他汀类用于 CKD 患者 ACS 的治疗可以明显降低其心血管事件。同时需注意药物用量的调整和患者并发症的发生。
总结
ACS 患者的肾功能不全可以明显增加患者死亡、出血等，目前大部分 ACS 随机对照研究都将 CKD 患者排除在外。所以，对于 CKD 患者 ACS 的治疗尚缺少重要的研究依据。此文根据目前存在的相关研究给出了 CKD 患者 ACS 的药物治疗建议。
目前美国 FDA 已经对药物制造企业提出相关建议：评估肾功能不全患者的药物动力学。希望不久的将来，我们可以看到强有力的 CKD 患者 ACS 药物治疗的研究结果。
