副蛋白相关肾病:骨髓瘤管型肾病的评估和治疗

2016-10-03 08:30 来源:丁香园 作者:刘广义
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CJASN 杂志近期发表了一系列关于副蛋白相关肾病的综述文章。此文将此专题中骨髓瘤管型肾病的综述与大家分享。

骨髓瘤(MM)是一种恶性浆细胞病,其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链(M 蛋白)过度生成,常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害等并发症。

肾损伤在 MM 患者中的发生率为 20%~50%。目前国际骨 髓瘤组织建议利用急性肾损伤(AKI)的 RIFLE 标准评估 MM 患者肾脏是否受累及其程度。管型肾病是导致 MM 患者 AKI 最常见的原因。

管型肾病的病理生理学

游离轻链(FLCs)是导致管型肾病的原因。FLCs 可以自由的滤过肾小球,并且在近端小管重吸收。当 FLCs 过量,超出了近端小管的重吸收能力,出现在患者尿液中即本周蛋白。

管型肾病的病理学特征是肾小管管型形成。管型是由于单克隆的 FLCs 和髓襻升支粗段 Tamm-Horsfall 蛋白结合而产生。管型可以阻塞肾小管导致小管损伤和萎缩。同时,管型阻塞小管还可以导致局部的炎症反应导致间质性肾炎和纤维化。

部分 AKI 的 MM 患者肾脏中未检测到管型的存在。肾脏损伤的主要原因是由于 FLCs 对于近端肾小管的直接毒性作用导致。

管型肾病的诊断

近年来随着检验技术的发展,管型肾病的诊断不完全依靠肾活检检查。具体诊断流程见下图。

幻灯片1.jpg

管型肾病患者尿蛋白中白蛋白比例多低于 10%。

尽管 MM 患者凝血功能异常,但目前的研究显示 MM 患者肾活检导致出血的风险与一般患者无明显差异。同时,肾活检可以对管型肾病患者的预后提供信息,研究显示 200 倍镜下如果每个视野中管型大于 2 个,提示患者预后不良。

管型肾病的治疗

1. 一般治疗:(1)水化治疗,维持患者尿量>3L/d。(2)避免使用非甾体类消炎药、肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂及袢利尿剂。(3)碱化尿液治疗。

2. 化疗及干细胞移植:管型肾病治疗的关键是早期诊断并快速降低患者体内 FLC 浓度。大剂量地塞米松、沙力度胺及硼替佐米均可快速降低 FLC 水平。

硼替佐米的出现使得管型肾病的 MM 患者,以及并发 AKI 患者的治疗效果大大提高。硼替佐米不仅可以快速降低 FLC 水平还可以抑制 FLC 导致的炎症反应。硼替佐米的代谢不受肾功能影响,可以用于肾功能衰竭患者。泊马度胺和卡非佐米可以考虑用于复发患者的治疗。

3. 体外清除 FLCs:FLC 的分子量为 22.5~45kD。血浆置换(TPE)目前不推荐用于管型肾病治疗。高截流量透析(HCO-HD)推荐用于清除体外清除 FLCs。

预后

管型肾病患者中需要透析并且肾功能无法恢复的患者 50% 以上生存期小于 1 年。由于化疗、硼替佐米及有效的体外清除 FLC 的手段的出现使得脱离透析患者 3 年生存率大约 50% 左右。

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编辑: 于昉

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