CJASN 杂志近期发表了一系列关于副蛋白相关肾病的综述文章。此文将此专题中骨髓瘤管型肾病的综述与大家分享。
骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞病，其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M 蛋白）过度生成，常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害等并发症。
肾损伤在 MM 患者中的发生率为 20%～50%。目前国际骨 髓瘤组织建议利用急性肾损伤（AKI）的 RIFLE 标准评估 MM 患者肾脏是否受累及其程度。管型肾病是导致 MM 患者 AKI 最常见的原因。
管型肾病的病理生理学
游离轻链（FLCs）是导致管型肾病的原因。FLCs 可以自由的滤过肾小球，并且在近端小管重吸收。当 FLCs 过量，超出了近端小管的重吸收能力，出现在患者尿液中即本周蛋白。
管型肾病的病理学特征是肾小管管型形成。管型是由于单克隆的 FLCs 和髓襻升支粗段 Tamm-Horsfall 蛋白结合而产生。管型可以阻塞肾小管导致小管损伤和萎缩。同时，管型阻塞小管还可以导致局部的炎症反应导致间质性肾炎和纤维化。
部分 AKI 的 MM 患者肾脏中未检测到管型的存在。肾脏损伤的主要原因是由于 FLCs 对于近端肾小管的直接毒性作用导致。
管型肾病的诊断
近年来随着检验技术的发展，管型肾病的诊断不完全依靠肾活检检查。具体诊断流程见下图。
管型肾病患者尿蛋白中白蛋白比例多低于 10%。
尽管 MM 患者凝血功能异常，但目前的研究显示 MM 患者肾活检导致出血的风险与一般患者无明显差异。同时，肾活检可以对管型肾病患者的预后提供信息，研究显示 200 倍镜下如果每个视野中管型大于 2 个，提示患者预后不良。
管型肾病的治疗
1. 一般治疗：（1）水化治疗，维持患者尿量>3L/d。（2）避免使用非甾体类消炎药、肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂及袢利尿剂。（3）碱化尿液治疗。
2. 化疗及干细胞移植：管型肾病治疗的关键是早期诊断并快速降低患者体内 FLC 浓度。大剂量地塞米松、沙力度胺及硼替佐米均可快速降低 FLC 水平。
硼替佐米的出现使得管型肾病的 MM 患者，以及并发 AKI 患者的治疗效果大大提高。硼替佐米不仅可以快速降低 FLC 水平还可以抑制 FLC 导致的炎症反应。硼替佐米的代谢不受肾功能影响，可以用于肾功能衰竭患者。泊马度胺和卡非佐米可以考虑用于复发患者的治疗。
3. 体外清除 FLCs：FLC 的分子量为 22.5～45kD。血浆置换（TPE）目前不推荐用于管型肾病治疗。高截流量透析（HCO-HD）推荐用于清除体外清除 FLCs。
预后
管型肾病患者中需要透析并且肾功能无法恢复的患者 50% 以上生存期小于 1 年。由于化疗、硼替佐米及有效的体外清除 FLC 的手段的出现使得脱离透析患者 3 年生存率大约 50% 左右。
