来自希腊塞萨洛尼基亚里士多德大学肾脏与高血压科的 Georgianos 医生和 Agarwal 医生共同在 2016 年的 Nature Review Nephrology 杂志上发表了有关透析高血压方面的综述。作者基于目前的随机对照（RCT）研究和观察性研究的结果，讨论了透析患者高血压的流行病学、诊断和治疗问题。对目前临床指南推荐的药物和非药物治疗方案进行了总结，并为将来的研究指明了方向。
透析高血压的流行病学
不同于普通人群中血压（BP）和死亡率之间的线性关系，透析前和透析后的血压数值与慢性透析患者的死亡率呈 U 型关系。由于透析期间容量的波动，测定的血压值变异很大，因此很难明确透析患者高血压的患病率以及高血压的程度。使用围透析期血压数值来定义高血压的流行病学研究发现，其估计的高血压患病率变异性也很高。
认识到上述测量指标的局限性，有一项横断面的多中心研究纳入了 2535 例临床稳定的透析高血压患者。
高血压的定义是：透析前的一周平均收缩压 SBP>150 mmHg 或者平均舒张压 DBP>85 mmHg 或者目前在使用降压药。用此定义发现 86% 的透析患者是高血压，虽然其中 88% 的高血压患者都已服用降压药物，但仅仅只有 30% 患者血压控制达标。
另一项研究使用 44 h 的动态血压监测（ABPM）方法来判定透析高血压，定义为：44 h ABPM 的 SBP ≥ 135 mmHg 或者 DBP ≥ 85 mmHg 或者被处方了降压药。以此定义发现在 369 例研究的患者中透析高血压占 82%，虽然 89% 的高血压患者都在接受治疗，但仅有 38% 的患者血压控制达标。
透析高血压的诊断
1. 透析室中的血压测量：透析开始前或开始后不久测量的血压（围透析期血压）数值不足以诊断高血压。一项荟萃分析显示：围透析期血压值不如 44 h ABPM 记录的血压值能准确的估计实际透析高血压的患病率负担。
2. 透析间期的血压测量：
（1）家庭血压监测：与围透析期血压相比，家庭自我监测血压能更可靠的发现透析患者的高血压。还能对透析患者提供简单的工具以指导高血压的治疗。
（2）动态血压监测（ABPM）：被认为是诊断透析患者高血压的金标准。与围透析期血压和家庭监测血压相比，44 h ABPM 与靶器官损伤的关系更密切，并且是死亡率更强有力的预测指标。虽然有这些优势，但是 ABPM 在透析患者中的适应症、耐受性和效价比还存在争论。
透析高血压的非药物治疗
1. 限制饮食中钠的摄入：减少饮食中钠的摄入与减轻口渴的感觉、减少透析间期体重增加以及改善血压控制有关。这些获益可能都归因于限钠饮食有利于干体重达标。
目前指南推荐每天钠的摄入不应超过 2 g（相应的氯化钠约是 5 g）。虽然没有随机对照研究（RCT）的证实，但有观察性的研究发现，限钠饮食和干体重达标策略与减轻左心室肥厚、左心室收缩和舒张性能改善、透析低血压发作频率减少有关。 值得注意的是，限钠饮食不能以牺牲全身营养物质的摄入为代价。在透析患者中限制液体摄入没有科学依据，不推荐。
2. 避免透析期间钠的增加：虽然对预防透析低血压可能有用，但长期以来认为高钠透析液限制了钠的扩散清除，导致口渴，透析间期体重增加较多和透析高血压的恶化。即使在透析前钠离子浓度较低的患者中使用标准钠浓度（140 mmol/L）透析液，也很容易发生透析期间钠的增加。
透析期间钠负荷增加所导致的邪恶循环可通过个体化的处方透析液钠浓度以限制透析间期体重增加和改善血压控制来打断。但是这项策略有增加透析低血压的风险。
我们的经验是：如果患者的尿素氮和血糖水平在正常范围内，就使用比血钠浓度低 2% 的透析液钠浓度。根据患者对钠离子浓度轻度降低的反应，我们再进一步修改处方。比如：患者出现透析低血压症状（如痉挛或头痛），我们就增加透析液钠浓度。如果透析间期体重继续增加，我们就进一步减少透析液钠浓度。
序贯钠透析治疗是透析过程中不断调节钠离子浓度，通常是被用来保持透析期间血流动力学稳定的方法。静脉注射高渗盐水之后也会出现透析期间钠增加。由于解决不舒服症状的潜在获益被透析期间正钠平衡的风险增加所抵消，因此在大多数患者中不建议使用高渗盐水。
3. 管理干体重：最新的「干体重」概念提出是 2009 年，被定义为透析后可以忍受的最低体重，在这个体重时患者仅有轻微的低容量和高容量的症状。应该准确的评估干体重。当患者有显著的充血性心衰（CHF）的临床症状和体征时，容量超负荷很容易识别。但是除此之外，长期的评估容量状态是否达到干体重非常具有挑战，因为缺乏一个临床可靠的检测容量过多的手段。
技术的发展可能有助于优化评估干体重。相对血浆容量（RPV）测定是一种利用光电技术测量绝对红细胞压积水平和血管内血容量变化的非侵入性技术，在 DRIP 试验中被证实是一项评估容量状态的指标。基线时 RPV 坡度最平坦的患者由 44 h ABPM 测定的 SBP 降低幅度最大、透析后体重减轻幅度最多。
生物电阻抗分析（BIA）是另一种分析身体成分组成的方法，可能有助于评估干体重。小型临床试验的结果提示，与标准的容量状态控制的临床方法相比，BIA 指导的治疗与透析低血压症状发作减少、血压控制改善和靶器官损伤减少有关。但是这一技术在用于临床之前还需要进一步的细化。
4. 干体重达标的益处：干体重达标是改善血压控制的一项有效方法，最强力度证据来自于 DRIP 试验。在 DRIP 试验中，100 位透析的高血压患者分为超滤组和对照组。超滤组患者在试验的起始 4 周内，透析后体重平均降低 0.9 kg。与对照组相比，超滤组患者由 44 h ABPM 监测的血压显著降低了 6.9/3.1 mmHg，并且一直持续到第 8 周研究结束时。
DRIP 试验的结果提示，通过降低干体重达到的血压降低幅度与通过加用降压药所降低的血压幅度相当。除了改善血压控制外，降低干体重与改善透析患者的左心室肥厚（透析患者心血管死亡率的一项有力预测指标）也有关。
所有的结果汇总在一起提示在长期透析的患者中，容量控制可以显著的改善血压和靶器官损伤。相应地，我们中心也将容量控制作为治疗血透患者高血压的首先策略。
5. 干体重与结局预后的关系：在长期透析的患者中，容量超负荷是死亡的一项强有力的独立预测因子。CLIMB 试验证实了 RPV 指导的干体重管理能够降低透析患者的住院率和死亡率。2014 年的一项单中心随机研究中，131 名透析患者被分为 BIA 指导的容量状态治疗和标准的临床治疗。结果在平均长达 2.5 年的随访中，BIA 指导的治疗与总体生存率改善、血压控制改善和动脉僵硬度改善有关。
6. 降低干体重的潜在危害：降低干体重能导致诸如透析低血压之类的不良反应，其它潜在并发症还包括血管通路血栓形成和残余肾功能加速恶化。残余尿的早期丧失与透析患者健康相关的生活质量和预后有关。因此，还需要长期随访的临床试验来明确阐释干体重达标的潜在风险和获益。
7. 充分的透析时长：较短的透析时长与难以控制的高血压相关。在 DRIP 试验的事后分析中发现，接受较短时长透析的患者较接受较长透析时长的患者，基线时中位透析期 SBP 水平较高。在干体重没有达标的患者中，中位透析期 SBP 水平在 8 周的随访期中容易升高。相反地，降低干体重导致了中位透析期 SBP 水平显著降低，与透析时长无关。
另外随机和非随机的观察性研究提示透析时间较长或透析频率较多的患者，可以达到充分的血压控制，而对降压药物的需求很少。我们中心支持欧洲最佳实践指南的推荐：透析的最短时长应该是每周 3 次，每次 4 h。
透析高血压的药物治疗
表 1为透析患者降压药物对心血管事件和死亡率影响的研究及结果
结论
高血压是慢性透析患者一个重要的临床问题，对透析高血压的准确诊断和治疗尤其具有挑战。除了依靠常规的围透析期的血压记录外，应该更广泛的使用透析室外的血压监测来提高透析高血压的诊断率，便于这些患者高血压的长期管理。
一旦准确诊断了高血压，那么针对透析高血压患者的起始治疗应该是严格控制钠和容量超负荷。在容量超负荷的患者中如果仅仅只是增加降压药物种类，可能不利于达到干体重。但是，对那些对控制容量策略无反应的患者，使用降压药物还是很需要的。降压药物的选择应该个体化，考虑降压药物的有效性、安全性、药代动力学特性、患者有无合并症以及患者总的风险获益情况。
我们提倡使用β受体阻断剂，尤其是阿替洛尔，在透析后一周使用 3 次。我们还使用长效的二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB，比如氨氯地平和非洛地平）来降低血压。这些 CCB 不会被透析清除，它们的药代动力学不受肾衰竭影响，可以每天只使用 1 次。肾素血管紧张素系统的抑制剂（ACEI 和 ARB）是我们接下来的选择，但是在高钾血症时应避免使用。
进一步的研究应该以临床试验的形式开展，迫切需要在透析患者中评价使用药物和非药物干预措施的最佳个体化控制高血压的策略。
全文关键知识点总结
1. 与由围透析期血压值所评估的高血压的逆流行病学现象相反，透析间期的血压值与全因死亡率和心血管死亡率风险增加呈线性相关。
2. 常规记录的围透析期血压值变异性很大，可重复性很差，其对透析间期高血压造成的负担估计也不准确。非透析期血压水平监测可以改善透析患者高血压诊断的准确性。
3. 对透析患者高血压的治疗应该首先严格控制盐分和容量超负荷，然后才是降压药物的剂量滴定或者强化治疗。
4. 限制饮食中钠的摄入，个体化调节透析液的钠浓度，避免短时间透析，并且尽量达到干体重是控制容量超负荷主要的非药物干预措施。
5. 经过优化的容量控制措施后血压仍然控制不佳时，需要加用降压药物治疗。除了利尿剂之外，主要的几种降压药都可以用来治疗透析患者的高血压。
6. 选择合适的降压药物应该个体化，并应该基于血压降低的效果、是否具有心脏保护作用、透析期和透析间期的药代动力学以及不良反应等方面来选择。β受体阻断剂、尤其是阿替洛尔或者是长效的钙离子拮抗剂是最合理的选择。
