病例分析:血液透析患者中心静脉闭塞

2016-12-04 08:25 来源:丁香园 作者:inoru
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中心静脉狭窄(CVS)在血液透析患者中很常见,之前有同侧中心静脉置管或心脏节律设备置入均为 CVS 的危险因素。中心静脉闭塞可以由 CVS 引起,近期来自阿拉巴马大学伯明翰分校的 Krishna 等报道了一例伴有严重症状性 CVS 的血液透析患者病例,发表在 2016 年 11 月的 AJKD 杂志上。

临床及实验室数据

一位 56 岁男性患者,初始透析时以右颈内静脉隧道透析导管为通路,后行左肱动脉头静脉动静脉瘘(AVF),术后 6 周超声提示 AVF 直径 9.4 mm,通路流量 1.1L/min。在 AVF 术后 5 月,拔除隧道透析导管,随后 1 年,逐渐出现颈外静脉扩张。患者诉有左侧颈部及面部的疼痛,没有上肢水肿或神经系统症状,AVF 通畅,透析剂量充分(Kt/V)。

体格检查显示左臂 AVF 扩张弯曲至肩部,同时颈静脉扩张(图 1),既往有颈部枪伤但是未伤及血管。除 AVF 对侧透析导管置入之外,没有其他 CVC、心脏装置以及颈部手术。

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图 1 患者存在严重 CVS,明显扩张屈曲的左肱动脉头静脉 AVF(星号),胸壁表浅侧支静脉延伸至肩部(箭头),扩张屈曲的颈外静脉(虚线箭头)。结扎左臂 AVF 之前建立右桡动脉头静脉 AVF(箭头符号),内瘘通畅。

影像学

考虑存在 CVS,造影片显示左锁骨下静脉慢性长节段闭塞,AVF 经左颈外静脉及左头臂静脉流至上腔静脉(图 2)。通路内静脉压力升高至 150 mm Hg(同时系统的收缩压为 200 mmHg)。气囊扩张或支架置入可能缓解闭塞,但腋静脉处高应力以及血管弯曲,支架的通畅率不佳,考虑到患者中心静脉闭塞的慢性特征,有良好的侧支循环以及没有上肢水肿,暂缓介入治疗。

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图 2 AVF 血管造影图片显示横向锁骨下静脉慢性闭塞(红色虚线)。AVF 经左颈外静脉及左头臂静脉流至上腔静脉。(1)对比剂逆流至闭塞的左锁骨下静脉中央部位(2)左锁骨下静脉闭塞轮廓(3)表浅胸壁侧支静脉流入左颈外静脉(5)左头臂静脉(6)上腔静脉

诊断:严重症状性 CVS

临床随访

随着 AVF 逐渐增粗,患者颈面部疼痛加重,转外科行 AVF 绑扎,由于外科医生认为绑扎后可能出现凝血,需要留置右颈内静脉导管,可能导致上腔静脉综合征。为了避免这种情况,外科行桡动脉头静脉 AVF。当新的 AVF 成功穿刺后,予结扎左侧 AVF。

讨论

CVS 有许多临床表现,当目前留置或之前留置隧道透析导管的同侧肢体水肿,需要怀疑 CVS。慢性 CVS 能够引起血栓导致中心静脉狭窄部位部分或完全闭塞,但许多患者并无临床症状,仅仅在影像学检查过程中偶然发现。

同侧血液透析 CVC 放置,导管位置不良,外周置入中心导管,心脏节律装置例如起搏器和经静脉置入去纤颤器,临近结构对中心静脉的压迫如胸腔出口综合征均是 CVS 的原因(表 1),也有特发性 CVS,另外没有 CVC 放置的患者中出现 CVS,可能同近心端的高血流量血管通路有关,静脉壁的肥厚及狭窄可能继发于高血流量 AVF 导致的剪切力改变和湍流。静脉血管造影是诊断的金标准。

表 1 为增加症状性或无症状性 CVS 发生率因素
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有症状的 CVS 需要治疗干预,通常需要血管成形术,即时成功率能够达到 70%~90%,但经常复发,需要反复经皮腔内血管成形术(PTAs),但 1 年 PTAs 通畅率仅约 20%,如果 PTA 不能缓解症状,可以行同侧血管通路结扎。

目前并没有有效手段治愈 CVS,预防 CVS 最重要的措施是避免 CVCs 放置,在需要置入心脏仪器的患者中,应用心外膜导线、经皮置入均能阻止 CVS。推荐静脉造影筛选 CVS 以避免同侧血管通路建立。

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编辑: 于昉

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