丁香播报:肾功能不全时抗菌药物怎么用?

2016-12-08 14:10 来源:丁香园 作者:李彦昕
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丁香播报2016年第四十期

本期主播:丁香园  李彦昕

作者:方洁、张莹 《肾功能不全时抗菌药物怎么用?》

正确认识肾脏功能

肾脏是泌尿系统的一部分,通过生成尿液清除体内代谢产物及毒物;同时通过重吸收功能保留水份及其他有用物质以调节水、电解质、酸碱的平衡。

肾组织里面充塞了许多的小血管和小管组成了肾脏的基本单元(肾单位)。每一枚肾脏大约有一百万个肾元。肾元中的血管球为肾小球。而与肾小球囊壁相连的 U 型小细管称为肾小管。

除了血细胞及大分子的蛋白质不能通过血管壁,血浆中的葡萄糖、尿素、药物及代谢产物都可以经过肾小球滤过。过滤后的原尿沿着肾小管流动,能将身体所需要的物质例如葡萄糖、水分及某些矿物盐,再吸收回入血。

当然,肾小管的功能还远不止这些,管壁的细胞可以分泌、排泄某些物质例如氢离子、钾离子和某些药物如青霉素。过滤后的液体转换成尿液,经「肾工厂」纯化后排泄出体外。

肾功能不全对用药的影响

1. 排泄

药物在人体内的排泄途径很多,大多数的药物是通过肾脏排出体外的。当肾功能不全时,肾小球和肾小管无法正常的工作,直接导致的结果是药物及其代谢产物的清除降低。药物和毒素在体内的蓄积随着肾功能不全的严重程度而逐渐加重。

2. 吸收

除了排泄,药物的吸收、代谢、分布也受到不同程度的影响。肾功能不全的患者往往伴有胃肠功能紊乱、植物神经及内分泌紊乱,导致药物吸收减少。

3. 分布

药物在体内的分布主要依赖于药物本身的理化性质,以及血浆的蛋白结合率。肾功能不全时药物的蛋白结合率发生改变,主要体现在酸性药物的蛋白结合率下降。且体内 pH 的变化、低蛋白血症也会影响药物的分布。

肾功能不全如何应用抗菌药?

因此我们在给肾功能不全的患者用药时,尤其是应用主要经肾脏排泄或有肾毒性的药物时,往往需要调整剂量以减少毒副作用。

下面我们总结了一些需要调整剂量的抗菌药物:

表 1:肾功能受损的成人患者抗菌药物剂量调整

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根据上表,我们可以总结出以下几种药物用法:

1. 维持原量或减量使用

大环内酯类、多西环素、某些青霉素类(例如氨苄西林、哌拉西林)和头孢菌素类中的头孢曲松、头孢哌酮当属此类。此类在肾功能轻度损害时按原剂量治疗,中度以上损害时需要减量。

2. 剂量需做适当调整的药物

此类包括青霉素类、头孢菌素类和氟喹诺酮类中的大多数品种。需根据肾功能减退的情况适当的作剂量调整。

3. 避免使用

此类药物有明显的肾毒性,且主要经肾排泄。包括氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素等。

给药方案的调整

1. 根据肾功能轻、中、重度损害,每日剂量分别减为原正常剂量的 1/3-1/2,1/2-1/5 和 1/5-1/10。

2. 根据反映肾小球滤过率的肌酐清除率(CrCl)估算值进行剂量的调整,此法最具参考价值。表 1 为临床常用抗菌药物的剂量调整方案,供临床医师参考。

3. 根据血药浓度监测结果制定给药方案。此法对毒性大的氨基糖苷类、万古霉素等抗菌药物的调整最为理想。

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编辑: 丁睿

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