糖尿病的发病率逐年增加，大约 40% 的糖尿病患者将会发展为慢性肾脏病（CKD）。糖尿病在发达国家已经成为终末期肾脏病（ESKD）的主要原因。但是目前关于糖尿病 CKD 患者的管理仍存在很多问题，并且无专业指南。2015 年 2 月 KDIGO 组织来自全球的专家制定了这个糖尿病 CKD 患者的管理指南。本文将主要内容与大家分享。
生活方式
盐的摄入、肥胖、久坐等与糖尿病肾脏疾病（DKD）的发生率及死亡率相关。限制盐的摄入可以降低血压及尿蛋白，同时可以增加肾素血管紧张素系统抑制剂（RASi）的疗效。目前，DKD 患者最佳的每日盐摄入量仍存在争议。同时，减肥、锻炼、补充单或多不饱和脂肪酸有益于控制血糖、血压及尿蛋白。
血糖控制
强化血糖控制对于肾脏疾病的预后仍存在争议。
降糖药物
肾功能稳定者可使用低剂量二甲双胍（≤ 1 g/天）；eGFR<30 mL/min/1.73m2 者也可使用，但安全性尚具争议。GLP-1 受体激动剂、DDP-4 抑制剂和 SGLT2 抑制剂都有独立于降糖作用的肾脏保护作用。
血糖监测
目前糖尿病患者长期血糖监测指标 HbA1c 在 CKD 患者的应用上存在争议。糖化白蛋白、糖胺或者 1，5-脱水葡萄糖醇可能成为替代指标。
低血糖
低血糖与 CKD 患者死亡率增加相关。
双重 RAS 阻断
双重 RAS 阻断治疗明显增加高血钾和急性肾损害等不良反应的发生率。
心血管结局
DKD 患者心血管疾病（CVD）风险明显增加。血压和血脂异常是 CVD 的主要传统危险因素。KDIGO 最新血压和血脂管理指南：糖尿病和蛋白尿患者（尿白蛋白/肌酸酐比>3 mg/mmol 或>30 mg/g）者给予单剂量 RAS 阻滞剂控制血压至<130/80 mmHg 联合中剂量他汀类药物治疗。
容量控制
胰岛素、RASi、SGLT2 共转蛋白活性增加及 GFR 下降是导致患者水钠潴留的主要因素。然而，容量超负荷对于 CVD 的发生率和死亡率的影响尚不清楚。
血脂控制
降脂药物可以安全降低 CKD 患者 CVD 事件。指南推荐：中剂量他汀类药物，无需调整剂量。靶向作用于脂蛋白异常，低高密度脂蛋白胆固醇和高甘油三酯的治疗方法还需进一步研究。
抗血小板/血栓治疗
DKD 患者或 CKD 患者使用抗血小板和抗血栓药物预防 CVD 方面尚未得到充分研究。鉴于使用抗血小板/抗血栓药物具有一定的风险，因此，明确何时应用该类药物，哪些患者应使用该类药物至关重要。房颤是 CKD 和透析患者的常见疾病，但使用华法林治疗可能会增加出血、血管钙化和钙化防御的风险。
安全性
糖尿病 CKD 患者，药物不良反应风险增加，因此，服用降糖药控制血糖时应注重药物安全性。
