美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（American College of Cardiology Foundation/American Heart Association）2013 年更新了外周动脉疾病的临床实践指南。我们和大家分享一下其中关于肾动脉疾病的部分。
推荐级别说明
I 级推荐：已有证据证明和/或已达成一致该处理有益/有效。
IIa 级推荐：对于该处理的益处和效果存在矛盾的证据和/或不一致的意见。但是更倾向于肯定。
IIb 级推荐：对于该处理的益处和效果存在矛盾的证据和/或不一致的意见。还没有足够的证据得出结论。
III 级推荐：已有证据证明和/或已达成一致该处理无益/无效。
证据级别说明
A 级证据：证据资料来自多个随机临床试验或 meta 分析。
B 级证据：证据资料来自单个随机临床试验或非随机研究。
C 级证据：只有专家共识、个案报道或诊治标准。
诊断肾动脉狭窄(RAS)的临床线索
1. 30 岁前始发的高血压患者建议完善检查以鉴别有临床意义的肾动脉狭窄 (RAS)。（I B）
2. 55 岁以后始发的严重高血压建议完善检查以鉴别有临床意义的RAS。（I B）
3. 有以下表现时建议完善检查以鉴别有临床意义的RAS：（a）突然加重的高血压（之前稳定控制的高血压突然且持续的恶化）；（b）难治性高血压（使用足量的包括利尿剂在内的三类降压药仍然不能达到目标血压）；（c）恶性高血压（高血压并发急性靶器官损伤，如急性肾衰竭、急性失代偿性充血性心力衰竭、新的视力下降或神经系统紊乱、和/或III-IV级视网膜病变） 。（I C）
4. 使用 ACEI 或 ARB 后新出现氮质血症或肾功能恶化的患者建议完善检查以鉴别有临床意义的RAS。（I B）
5. 存在无法解释的肾脏萎缩或两侧肾脏长径差值大于1.5 cm的患者建议完善检查以鉴别有临床意义的RAS。（I B）
6. 出现突然的无法解释的肺水肿（尤其是氮质血症患者）的患者建议完善检查以鉴别有临床意义的RAS。（I B）
7. 出现无法解释的肾衰竭，包括开始肾脏替代治疗（透析或肾移植）的患者，有理由完善检查以鉴别有临床意义的RAS。（IIa B）
8. 血管造影时发现冠状动脉多支病变但没有上述临床线索或外周动脉疾病的患者也可以考虑完善肾动脉血管造影。（IIb B）
9. 无法解释的充血性心力衰竭或顽固性心绞痛患者可以考虑完善检查以鉴别有临床意义的 RAS。（IIb C）
诊断方法
1. 推荐使用多普勒彩超筛查 RAS。（I B）
2. 推荐肾功能正常的患者使用 CTA 筛查 RAS。（I B）
3. 推荐使用 MRA 筛查 RAS。（I B）
4. 当临床高度怀疑而上述无创检查不能明确时，推荐导管血管造影确立 RAS 诊断。（I B）
5. 不推荐使用卡托普利肾图筛查 RAS。（III C）
6. 不推荐使用选择性肾静脉肾素活性测定筛查 RAS。（III B）
7. 不推荐血浆肾素活性测定筛查 RAS。（III B）
8. 不推荐卡托普利试验（服用卡托普利后检测血浆肾素活性）筛查 RAS。（III B）
药物治疗
1. ACEI 可有效治疗单侧 RAS 引起的高血压。（I A）
2. ARB 可有效治疗单侧 RAS 引起的高血压。（I B）
3. 钙离子通道阻滞剂可有效治疗单侧 RAS 引起的高血压。（I A）
4. β受体阻滞剂可有效治疗 RAS 引起的高血压。（I A）
血运重建治疗
1. 无临床症状的 RAS
经皮血运重建术可考虑用于治疗存在明显血流动力学异常的双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉狭窄。（IIb C）
经皮血运重建术治疗有明显血流动力学异常的单侧肾动脉狭窄时，疗效不确定。（IIb C）
2. 高血压
经皮血运重建术可合理用于存在明显血流动力学异常的肾动脉狭窄并伴有突然加重的高血压、难治性高血压、恶性高血压、高血压并无法解释的单侧肾萎缩、无法耐受药物治疗的高血压。（IIa B）
3. 肾功能不全
经皮血运重建术可合理用于双侧肾动脉狭窄伴有进展性慢性肾脏病或单侧功能肾肾动脉狭窄伴有进展性慢性肾脏病。（IIa B）
经皮血运重建术可考虑用于单侧肾动脉狭窄伴有慢性肾功能不全。（IIb C）
4. 充血性心力衰竭和不稳定型心绞痛
经皮血运重建术推荐用于存在明显血流动力学异常的肾动脉狭窄并伴有反复发作的、无法解释的充血性心力衰竭或突然的无法解释的肺水肿。（I B）
经皮血运重建术可合理用于存在明显血流动力学异常的肾动脉狭窄并伴有不稳定型心绞痛的患者。（IIa B）
符合血运重建标准的开口处动脉粥样硬化性 RAS 建议植入血管内支架。（I B）
纤维肌结构不良性 RAS 推荐球囊成形术（必要时使用血管内支架）。（I B）
外科手术
1. 外科手术重建血管推荐用于有干预指征的纤维肌结构不良性 RAS，尤其是侵犯节段动脉和形成大动脉瘤的患者。（I B）
2. 外科手术重建血管推荐用于有干预指征的动脉粥样硬化性 RAS，尤其是有多支小动脉病变或肾动脉主干的初级分支病变的患者。（I B）
3. 外科手术重建血管推荐用于动脉粥样硬化性 RAS 合并腹主动脉瘤或严重的主髂动脉阻塞疾病。（I C）
