目前已进入人感染 H7N9 流感高发季节。
近日，国内各地通报了多起人感染 H7N9 禽流感病毒确诊病例，微信朋友圈开始疯传 H7N9 流感病毒……但我们也不必过于恐慌，采取适当措施 H7N9 流感是可防可治的。
禽流感病毒属正黏病毒科甲型流感病毒属，目前分 16 个 H 亚型（H1-H16）和 9 个 N 亚型（N1-N9），可感染人的禽流感病毒亚型为 H5N1、H9N2、H7N7、H7N3、H7N9。此次为 H7N9，鉴别诊断主要依靠病原学检查。确诊感染 H7N9 后的药物治疗主要有以下几个方面：
对症支持治疗
止咳祛痰药物：咳嗽咳痰严重者可给予、盐酸氨溴素、乙酰半胱氨酸、可待因等药物治疗。
维持水电解质平衡药物：如出现低钠血症，应积极补充氯化钠。对于低钾血症，应给予氯化钾、门冬氨酸钾等补钾治疗。密切监测并预防并发症。
抗菌药物：应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
抗病毒治疗
原则：在使用抗病毒药之前应留取呼吸道标本；尽量在发病 48 小时内使用。
重点使用人群：确诊、疑似或高危病例。
药物
（1）奥司他韦：
磷酸奥司他韦是一种强效、高选择性的神经氨酸酶抑制剂，仅有口服制剂，口服后经胃肠道吸收转化为奥司他韦羧酸而发挥抗病毒作用。磷酸奥司他韦仍然是人感染 H7N9 禽流感诊疗方案（2014 年版）推荐使用的首选抗病毒治疗药物。观察资料表明，H7N9 病毒感染早期阶段，应用磷酸奥司他韦可以降低患者病死率。
此外，H7N9 病毒在体内长期复制，所以对疾病后期的患者仍应使用磷酸奥司他韦。
用法：成人剂量 75 mg，2 次/d, 疗程 5~7d，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。1 岁及以上年龄的儿童患者应根据体质量给药：不足 15 kg 者，予 30 mg，2 次/d；15~23 kg 者，予 45 mg，2 次/d；23~40 kg，予 60 mg，2 次/d；大于 40 kg，75 mg，2 次/d。对于吞咽有困难的儿童，可选奥司他韦混悬液。1 岁以下婴儿安全性尚未建立。
（2）帕拉米韦：
重症病例或无法口服者可选用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量 300~600 mg，静脉滴注，1 次/d，1~5d，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。
（3）扎那米韦：
扎那米韦是一种局部使用（吸入型）的制剂，在体外实验和 H7N9 病毒（包括耐磷酸奥司他韦的 H7N9 病毒）感染的动物模型中均显示出很高的活性。但迄今尚未在 H7N9 禽流感患者中进行相同研究。
成人及 7 岁以上青少年用法：2 次/d，间隔 12 h；每次 10 mg（分 2 次吸入）。
（4）离子通道 M2 阻滞剂
目前监测资料显示所有 H7N9 禽流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议使用。
免疫调节药物治疗
1. 糖皮质激素激素
人感染 H7N9 禽流感引起重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。
国家卫生和计划生育委员会 2013 年 4 月 27 日下发的《人感染 H7N9 禽流感医疗救治专家共识》中对于激素的应用表述为「不推荐常规应用。当患者出现感染性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时，可使用」。
在病毒性肺炎的治疗中激素的应用一直存在争议，但目前比较一致的认识是不主张大剂量及长时间使用激素治疗，在患者高热不退、炎症反应比较严重时小剂量、短时间使用激素是否能够减轻全身炎症反应，改善一般状况值得进一步探讨 [3]。
2. 人免疫球蛋白（丙种球蛋白）
人免疫球蛋白是从大量健康人混合血浆中经过纯化处理后得到的一种血液制品，但近年来临床相关研究结果表明，人免疫球蛋白的组成成分中有 95% 左右为 IgG 抗体，其具有广谱的抗病毒、细菌或其他病原体作用。
人免疫球蛋白临床上多用于重症病毒性肺炎的辅助治疗，其主要机制可能为：
（1）对患者体内可能存在的一些未知致病微生物或毒素进行中和；
（2）对临床上比较常见的单核巨噬细胞、淋巴细胞及其他免疫活性细胞壁上的 FC 受体起到积极有效的封闭作用，从而对免疫细胞过度活化现象进行抑制；
（3）对由于血管内皮损伤而导致的血小板源生长因子和血管途径激活等生理和病理学过程产生明显的抑制作用，从而对免疫性损伤疾病进行有效抑制；
（4）生成抗独特型抗，进而中和病理性自身抗体进行中和；
（5）对细胞因子功能产生有效的调节作用；
（6）临床上常见的一些其他细胞抗原发生相应的反应。
《人感染 H7N9 禽流感诊疗方案》（2014 版）及《人感染 H7N9 禽流感医疗救治专家共识》（2013 版）中对于人感染 H7N9 禽流感重症病例的治疗部分未明确表述人免疫球蛋白，没有明显证据证明其可以获益，临床证据不足。
小结
对于人感染 H7N9 禽流感，早发现、早诊断、早治疗、加强重症病例救治，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。
审稿人：周密 解放军152医院主管药师
参考文献：
（1）Zumla A， Memish ZA, Maeurer M,et al.Emerging novel and antimicrobial-resistant respiratory tract infections:new drug development and therapeutic options[J].Lancet Infect Dis,2014,14(11):1136-1149.
（2）李丹，谭琴，龙云铸. 抗病毒与免疫调剂治疗 H7N9 禽流感研究展望 [J]. 中国感染控制杂志，2015,14（10）：717-719.
（3）荣令，宋克义等. 人感染 H7N9 禽流感 1 例 [J].. 国际呼吸杂志，2013,33（16）：1211-1213.
（4）李庆生，吴圣楣，应大明，等.IVIG 对新生儿脐血 PBMC 活化增殖的影响 [J]. 中华微生物学和免疫学杂志，2009,19（11）：552-553.
（5）柏宏伟，石炳毅，钱叶勇，等．停用基础免疫抑制剂联合应用丙种球蛋白治疗肾移植术后重症巨细胞病毒性肺炎的效果 [J]，中华泌尿外科杂志，2010，28(13)：181—182.
（6）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．人感染 H7N9 禽流感诊疗方案（2014 年版）[J]． 中华临床感染病杂志.
（7）王萍，朱敏立，宋海晶，等． 新型甲型 H1N1 流感聚集性发病患者的临床特点和诊治体会 [J]． 中华结核和呼吸杂志，2010，33（6）：419-421.
（8）龙云铸，李丹，傅京力，等． 国产奥司他韦治疗甲型 H1N1 流感患者的疗效与安全性研究 [J]． 中国感染控制杂志，2010，9（4）：241-244.
（9）廖惠洁，张育才. 重症病毒性肺炎的抗病毒治疗. 中国小儿急救医学 [J].2015,22（12）：822-825.
