心力衰竭患者可伴有频发、复杂室性心律失常并可能与猝死危险有关，但几乎所有抗心律失常药物的临床试验，都显示这些药物在心衰患者中可有效抑制室性异位心律但并不降低猝死危险。相反，由于这类药物负性肌力及促心律失常作用可能使死亡率增高。
本期问答：如何治疗心力衰竭并发的心律失常？
抗心律失常药物治疗适用于哪些情况？
抗心律失常药物选择有哪些注意事项？
参考答案
迄今尚未证实抗心律失常药物治疗可显著降低总死亡率、改善心衰预后。因此对无症状、非持续性室性及室上性心律失常不主张积极抗心律失常药物治疗，但下列情况例外。
心房颤动（房颤）
房颤使心功能进行性恶化，并且与心衰互为因果使脑栓塞年发生率达 16%。有报道指出，心衰房颤复律后难以维持窦性心律，且持续应用抗心律失常药对心功能不利，因此不主张积极将房颤纠正为窦性心律。
但近年研究认为，纠正并维持窦性心律可显著改善心功能，且药物治疗的进步可避免抗心律失常的心功能抑制，故处理原则如下：①慢性房颤应尽可能复律并维持窦性心律，复律及维持窦性心律药物以胺碘酮首选，复律后继续胺碘酮维持；②对不宜复律或复律后难以维持窦性心律的患者，必须使心室率降低，并持续抗凝治疗，以尽可能避免脑栓塞的发生。降低心室率首选洋地黄（静脉及口服），避免以降低心室率为目标使用β受体阻滞剂及钙离子通道阻滞剂。对于房颤抗凝治疗至今仅有华法林经临床试验所证实，其剂量及用法与一般同，以使国际标准化比值维持在 2～3 为宜。心衰伴房颤患者中抗血小板药物在预防脑栓塞发生中的价值尚未证实；③阵发性房颤治疗药物与上同，包括复律及维持窦律心律、降低心室率等。对频发的阵发性房颤也需抗凝治疗。
持续性快速室性心动过速、心室颤动曾经猝死复苏或室上性心动过速伴快速心室率或血流动力学不稳定者，治疗原则与非心衰者相同，包括药物及器械方法，应尽量避免使用明显具有负性肌力作用的抗心律失常药。发作中止后，一般需要个体化给予预防性药物治疗，用药选择见「抗心律失常药物选择」。
抗心律失常药物选择
钠离子通道阻滞剂，临床试验证明这类药物可增加心衰猝死危险，除急诊短时应用外，通常不宜用。Ⅱ类：β受体阻滞剂，临床研究证明，这类药物可降低心衰患者的猝死发生率并使总死亡率降低，但上述有利作用并不直接与心律失常的抑制有关。Ⅲ类：延长动作电位时间，具有钾通道阻滞作用的一类药物。
已用于心力衰竭心律失常治疗研究的药物有胺碘酮、索他洛尔及 dofetilide 三种。GESICA（Grupo de Edtudio de la Sobrevidaen la Insuficiencia Cardiacaen Argentina）试验显示，在 516 例缺血或非缺血性心肌病引起的心衰患者中，在常规治疗基础上观察 2 年，胺碘酮较安慰剂可降低死亡危险 28%（P = 0.024），并能降低心衰住院 31%（P = 0.0024）。CHFSTAT（congestive heart failure：survival trial of antiarrhythmic therapy）试验显示，在 674 例缺血或非缺血性心肌病心衰伴无症状室性心律失常患者中，常规治疗基础上观察 45 个月，胺碘酮较安慰剂在所有原因死亡率上并无差异（P = 0.60）。而在非缺血组中，胺碘酮在死亡率及死亡和心衰住院联合终点上似有有利作用（P = 0.107 及 0.08），并有 LVEF 的提高。有关 d-sotalol 及 dofetilide 在心衰患者中进行的两项研究〔SWORD（survival with oral d-sotalol）和 DIAMOND（danish investigations of arrhythmia mortality on dofetilide）〕分别提示，有增加死亡或引起早期促心律失常作用的危险。因此，相对类及类中其他药物而言，胺碘酮可抑制心律失常且并不增加死亡危险，并具有潜在的对预后有益作用，因此是心衰心律失常药物治疗中较好的选择。
胺碘酮通常剂量为 0.2 g 每天 3 次，口服 5～7 天；然后 0.2 g 每天 2 次，5～7 天；随后用 0.2 g 每天 1 次维持。如治疗有效可试用 0.2 g 每天 2 次，每周 5 天，直至减量为 0.2 g 隔日 1 次。
体内自动电复律器在心衰猝死存活者中的应用显示对猝死预防有益，但尚无证据说明，对无症状心律失常的心衰患者在预防猝死或延长生存中的好处，有关的临床试验尚在进行中。
心衰合并心律失常，除针对心律失常治疗外必须加强对心力衰竭本身的治疗并纠正伴发的病理状态，如心肌缺血、电解质紊乱等。
临床应用建议
无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常药物治疗。持续性室性心动过速、心室颤动、曾经猝死复苏或室上性心动过速伴快速心室率或血流动力学不稳定者，应予治疗，治疗原则与非心衰者相同。Ⅰ类抗心律失常药不宜用于心衰患者，除非是短期应用于难治性、致死性室律失常。Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮可抑制心律失常且不增加心衰患者的死亡危险性，因而可以应用于心衰并发心律失常患者。胺碘酮对预防心衰猝死或延长生存尚无确切有效的证据，且有一定的毒性，因而不推荐预防性应用。任何心衰并心律失常患者，均应注意寻找和去除各种可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低钾、低镁血症；药物的致心律失常作用，特别是各种正性肌力药和血管扩张剂。
总之，心衰伴心律失常的治疗应把握以下要点：
（1）无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常药物治疗。
（2）持续性室性心动过速、心室颤动、曾经猝死复苏或室上性心动过速伴快速心室率或血流动力学不稳定者，应予治疗，治疗原则与非心力衰竭者相同：
①Ⅰ类抗心律失常药不宜用于心衰患者，除非是短期应用于难治性、致死性室律失常；
②Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮可抑制心律失常且不增加心衰患者的死亡危险性，故优于Ⅰ类或其他Ⅲ类药物而推荐应用于心衰患者并心律失常的治疗；
③胺碘酮对预防心衰猝死或延长生存尚无确切有效的证据，且有一定的毒性，因而不推荐预防性应用，特别是已在应用 ACEI 和β受体阻滞剂的患者；④任何心衰并心律失常患者，均应注意寻找和去除各种可能引起心律失常的原因，如心衰未控制，心肌缺血，低钾、低镁血症；药物的致心律失常作用，特别是各种正性肌力药和血管扩张剂。
答案摘自协和出版《心脏内科主治医生 922 问》
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