高血压加快了慢性肾脏病（CKD）进展和靶器官损害，增加心血管疾病（CVD）、中风和死亡的风险。来自美国宾夕法尼亚州大学的 Debbie L. Cohen 和 Raymond R. Townsend 共同对过去 2016 年有关 CKD 患者血压控制目标、变异性及钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂的作用进行了综述，发表在最近一期的 NATURE REVIEWS NEPHROLOGY 杂志上。
关键点
1. 更低的血压控制目标（收缩压<120 mmHg）能降低 CKD 患者心血管事件和死亡风险，但不能延缓肾病进展。
2. 给 CKD 患者选择合适的血压控制目标，需要评估强化血压控制对心血管结局、肾脏结局的影响，以及评估可能的增加体位性低血压、老年人跌倒以及急性肾损伤等不良事件的风险。
3. 高心血管风险的 2 型糖尿病患者中，在基础治疗（ACEI 或 ARB）上，添加使用 SGLT2 抑制剂恩格列净（empagliflozin），有助于延缓 CKD 进展和降低临床相关肾脏事件发生，但不降低白蛋白尿；
4. 血压变异性（visit-to-visit variability，VVV）升高是死亡和 CVD 新的危险因素；在 CKD 患者中，收缩压变异性升高能预测死亡和出血性中风，但其潜在机制仍不清楚，目前暂无针对 VVV 的干预措施。
CKD 患者血压控制目标
收缩压干预研究 (The Systolic Blood Pressure Intervention Trial,SPRINT) 是一项旨在确定可用于没有糖尿病的老年患者，降低心血管合并症和死亡率血压控制目标的随机对照试验。
共纳入 9361 名年龄>50 岁，收缩压（SBP）≥ 130 mmHg 的存在 CVD 风险的患者，随机分配到强化血压控制（SBP<120 mmHg）和标准血压控制组 (SBP<140 mmHg)。其中 28% 患者患有 CKD（eGFR 在 20～60 mL/min/1.73 m2 之间）。
SPRINT 研究发现，急性肾损伤在强化血压控制组更常见。目前结果提示更低的血压控制目标（130/80 mmHg）能降低 CKD 患者 CVD 和死亡风险，但不能延缓 CKD 进展。SPRINT 研究结果只代表非糖尿病的老年患者，不能用于其他人群。
SGLT2 抑制剂在 CKD 患者中的应用
The EMPAREG OUTCOME 研究提示恩格列净降低 2 型糖尿病伴 eGFR ≥ 30 mL/min/1.73m2 患者的 CVD。进一步分析提示，与安慰剂相比，恩格列净组降低肾脏相关结局（进展至大量蛋白尿、血肌酐翻倍、终末期肾脏病 ESRD、因肾病死亡）风险。恩格列净组的泌尿系脓毒血症发生率升高。
此研究提示，在基础治疗（ACEI 或 ARB）上，添加使用恩格列净，有助于延缓 CKD 进展和降低临床相关肾脏事件发生，但不降低白蛋白尿；因此，恩格列净是继肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI 或 ARB）后，又一能延缓 CKD 进展的药物。
CKD 患者的血压变异性
在高血压患者和透析患者中，血压变异性是死亡、进展至 ESRD 和 CVD 的独立预测因子。但这种相关关系在 CKD 人群中是否存在仍不清楚。来自北卡一项历时 3 年，共纳入 114900 名非透析成年 CKD 患者的研究提示，即使校正平均收缩压、肾病严重程度和合并症后，收缩压变异性升高仍增加死亡 (HR 1.22) 和出血性中风的风险 (HR 1.91)。但收缩压变异性并不能预测 ESRD、心衰或缺血性中风风险。
CKD 患者的血压控制一直是热门话题，期待新的研究给临床提供更多的干预措施和证据。
