综述:慢性肾脏病患者伴高血压

2017-03-03 07:15 来源:丁香园 作者:苏国彬
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高血压加快了慢性肾脏病(CKD)进展和靶器官损害,增加心血管疾病(CVD)、中风和死亡的风险。来自美国宾夕法尼亚州大学的 Debbie L. Cohen 和 Raymond R. Townsend 共同对过去 2016 年有关 CKD 患者血压控制目标、变异性及钠-葡萄糖协同转运蛋白 2(SGLT2)抑制剂的作用进行了综述,发表在最近一期的 NATURE REVIEWS NEPHROLOGY 杂志上。

关键点

1. 更低的血压控制目标(收缩压<120 mmHg)能降低 CKD 患者心血管事件和死亡风险,但不能延缓肾病进展。

2. 给 CKD 患者选择合适的血压控制目标,需要评估强化血压控制对心血管结局、肾脏结局的影响,以及评估可能的增加体位性低血压、老年人跌倒以及急性肾损伤等不良事件的风险。

3. 高心血管风险的 2 型糖尿病患者中,在基础治疗(ACEI 或 ARB)上,添加使用 SGLT2 抑制剂恩格列净(empagliflozin),有助于延缓 CKD 进展和降低临床相关肾脏事件发生,但不降低白蛋白尿;

4. 血压变异性(visit-to-visit variability,VVV)升高是死亡和 CVD 新的危险因素;在 CKD 患者中,收缩压变异性升高能预测死亡和出血性中风,但其潜在机制仍不清楚,目前暂无针对 VVV 的干预措施。

CKD 患者血压控制目标

收缩压干预研究 (The Systolic Blood Pressure Intervention Trial,SPRINT) 是一项旨在确定可用于没有糖尿病的老年患者,降低心血管合并症和死亡率血压控制目标的随机对照试验。

共纳入 9361 名年龄>50 岁,收缩压(SBP)≥ 130 mmHg 的存在 CVD 风险的患者,随机分配到强化血压控制(SBP<120 mmHg)和标准血压控制组 (SBP<140 mmHg)。其中 28% 患者患有 CKD(eGFR 在 20~60 mL/min/1.73 m2 之间)。

SPRINT 研究发现,急性肾损伤在强化血压控制组更常见。目前结果提示更低的血压控制目标(130/80 mmHg)能降低 CKD 患者 CVD 和死亡风险,但不能延缓 CKD 进展。SPRINT 研究结果只代表非糖尿病的老年患者,不能用于其他人群。

SGLT2 抑制剂在 CKD 患者中的应用

The EMPAREG OUTCOME 研究提示恩格列净降低 2 型糖尿病伴 eGFR ≥ 30 mL/min/1.73m2 患者的 CVD。进一步分析提示,与安慰剂相比,恩格列净组降低肾脏相关结局(进展至大量蛋白尿、血肌酐翻倍、终末期肾脏病 ESRD、因肾病死亡)风险。恩格列净组的泌尿系脓毒血症发生率升高。

此研究提示,在基础治疗(ACEI 或 ARB)上,添加使用恩格列净,有助于延缓 CKD 进展和降低临床相关肾脏事件发生,但不降低白蛋白尿;因此,恩格列净是继肾素-血管紧张素系统抑制剂(ACEI 或 ARB)后,又一能延缓 CKD 进展的药物。

CKD 患者的血压变异性

在高血压患者和透析患者中,血压变异性是死亡、进展至 ESRD 和 CVD 的独立预测因子。但这种相关关系在 CKD 人群中是否存在仍不清楚。来自北卡一项历时 3 年,共纳入 114900 名非透析成年 CKD 患者的研究提示,即使校正平均收缩压、肾病严重程度和合并症后,收缩压变异性升高仍增加死亡 (HR 1.22) 和出血性中风的风险 (HR 1.91)。但收缩压变异性并不能预测 ESRD、心衰或缺血性中风风险。

CKD 患者的血压控制一直是热门话题,期待新的研究给临床提供更多的干预措施和证据。

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编辑: 于昉

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