尿路感染最新指南 5 大要点轻松学

2017-06-26 16:40 来源:丁香园 作者:吴禹池
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尿路感染(Urinary tract infection,UTI)无论在社区还是在医疗机构中都是常见的临床情况。抗菌药物使得临床医师可以解决各种 UTI,但与此同时也带来了细菌耐药性的问题。

为指导临床实践,西班牙临床微生物和传染病学会(Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases,SEIMC)制定了 UTI 的诊断和治疗指南,内容包括 UTI 的病因、微生物学、预防、诊断和治疗,发表于 2016 年 12 月的 Enferm Infecc Microbiol Clin 杂志上。本文将带您快速获取该指南关于 UTI 诊断和治疗方面的相关要点。

注:SEIMC在给予推荐意见时注明了证据的推荐强度和证据的质量,参考的是美国传染病学会(Infectious Diseases Society of America)制定的证据分级标准,具体如下:

证据强度分 A、B、C、D、E 五类,分别为:

A:关于该疗法的疗效和临床获益的证据充分;

B:关于该疗法的疗效的证据尚充分,但临床获益有限;

C:关于该疗法的疗效的证据不充分,或治疗获益没有明显超过成本或风险(毒副作用),或存在有效的替代疗法;

D:有中等强度的证据提示无效或效果不佳;

E:有强烈证据提示无效或效果不佳。

证据质量分 I、II、III 三级:

I:证据来自于至少一项设计良好的随机对照试验;

II: 证据来自于至少一项设计良好的非随机对照临床试验、队列研究或病例对照研究,或无确切结论的非对照性试验;

III:基于临床经验的专家意见,描述性研究或专家委员会的报告。

要点一:如何选择危险人群进行必要的筛查?

1. 建议系统筛查和治疗的人群:

(1)孕妇

(2)尿道前列腺电切术或其它高危的泌尿系操作/检查

(3)脊柱外科手术,且留置尿管或神经源性膀胱或尿失禁

(4)肾移植受者

2. 不建议系统筛查和治疗的人群:

(1)低危的泌尿系操作/检查

(2)停经前、非妊娠妇女(<60岁)

(3)非妊娠的患有糖尿病的女性

(4)留置尿管的患者

(5)社区生活的老年人

(6)老人院生活的老年人

(7)全髋/膝关节置换术

(8)脊髓损伤,间断性插尿管

(9)原位回肠代膀胱术

要点二:尿液培养出多少细菌对 UTI 和无症状性菌尿的诊断有意义?

1. UTI

(1)对于有症状的女性,诊断膀胱炎要求病原菌 ≥10CFU/mL(A-I),诊断肾盂肾炎时要求病原菌 ≥10CFU/mL(A-II)。

(2)对于有膀胱炎症状的男性,病原菌 ≥ 10CFU/mL 考虑有临床诊断价值(A-III)。

(3)对于留置尿管或间断性插尿管的患者,要求在过去的 48 小时内已拔除尿管且单次尿管采集的尿液标本或中段尿标本培养出病原菌 ≥ 10CFU/mL 才能诊断 UTI(A-III)。

(4)若是膀胱穿刺获得的尿液标本,只要培养出病原菌即可诊断 UTI(A-II)。

2. 无症状性菌尿

(1)对于女性,需要连续 2 次洁净尿标本培养出相同病原菌,菌落数量 ≥ 10CFU/mL,或者尿液细菌培养阳性+尿液亚硝酸盐阳性(不同标本),才能诊断无症状性菌尿(B-II)。

(2)对于男性,只要一个尿液标本培养出病原菌 ≥ 10CFU/mL 即可诊断无症状性菌尿(B-III)。

(3)对于留置尿管或间断性插尿管的患者,要求在过去的 48 小时内已拔除尿管且单次尿管采集的尿液标本或中段尿标本培养出病原菌 ≥ 10CFU/mL 才能诊断无症状性菌尿(A-II/III)。

要点三:急性非复杂性膀胱炎的经验性抗菌药物治疗首选什么药物?

1. 磷霉素氨丁三醇(单次剂量 3 g)和呋喃妥因(5~7 天)可以作为非复杂性膀胱炎的经验用药,因其发生耐药和副作用的几率较低(A-I)。

2. 氟喹诺酮类药物(环丙沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星)3 天疗程非常有效,但应作为二线药物,因其容易发生药物损伤(B-III)。

3. 当其它药物存在禁忌时,也可选择 beta-内酰胺类药物(阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛、头孢布腾),疗程 5 天,以及头孢克肟,疗程 3 天(B-I)。

4. 氨苄青霉素和阿莫西林不应作为非复杂性膀胱炎的经验用药,因其耐药率较高(E-I)。

5. 对于男性,以及症状超过 7 天、近期的尿路感染、糖尿病、肾功能不全、使用免疫抑制剂或者有阴道隔膜的女性,建议采用较长疗程的抗菌药物治疗(至少 7 天)。

要点四:急性肾盂肾炎的经验性抗菌药物治疗如何选药?

1. 在我们中心(西班牙),氨苄青霉素、阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、复方新诺明、氟喹诺酮类药物、呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇都不建议作为急性肾盂肾炎的经验性用药(A-III)。

2. 需要住院治疗的患者,建议采用静脉抗菌药物作为初始治疗(A-III)。

3. 对于非复杂性社区获得性急性肾盂肾炎,若没有感染产超广谱内酰胺酶(ESBL)肠杆菌科细菌的危险因素,可以经验性使用头孢呋辛、或三代头孢菌素 (A-II)。 若患者对上述药物过敏,可选用氨基糖苷类(B-I)、氨曲南(B-II)或者磷霉素(C-III);碳青霉烯类也可在严密监测下选用(C-III)。

4. 对于社区获得性急性肾盂肾炎且有感染产超广谱内酰胺酶肠杆菌科细菌的危险因素(至少 2 个),或者先前有产 ESBL 细菌感染/定植史,可选择厄他培南(C-II),其它的碳青霉烯类抗菌药物(B-II)或哌拉西林-他唑巴坦(B-III)可作为次选。对青霉素过敏者,可选择丁胺卡那霉素(B-I)或静脉磷霉素钠(C-III),碳青霉烯类也可在严密监测下使用(C-III)。

5. 对于医疗机构获得性急性肾盂肾炎,建议选用能对抗假单胞菌的碳青霉烯类,次选 Ceftolozane/他唑巴坦(A-III)或哌拉西林-他唑巴坦(C-III)。对于重症感染脓毒症,可考虑联合丁胺卡那霉素(B-II)。对青霉素过敏者,可选择氨曲南、丁胺卡那霉素或静脉磷霉素钠联合丁胺卡那霉素(C-III),碳青霉烯类也可在严密监测下使用。

6. 对于医疗机构获得性急性肾盂肾炎且出现脓毒症或有可能并发心内膜炎者,建议覆盖肠球菌(C-III)。

7. 对于革兰氏阴性肠杆菌引起的非复杂性急性肾盂肾炎,建议使用左氧氟沙星、环丙沙星,疗程 5~7 天(A-I)。

8. 若使用三代头孢类抗菌药物(口服或静脉),建议疗程为 7~10 天(A-I)。若使用阿莫西林-克拉维酸或复方新诺明,建议疗程为10天(A-III)。 若使用氨基糖苷类,建议疗程小于 5 天(A-II)。

9. 对于严重的或局灶性急性肾盂肾炎,或者对抗菌药物反应性较低,则需要延长疗程(C-III)。

要点五:导管相关性 UTI 的经验性抗菌药物治疗如何选药?

1. 伴有症状的 UTI 和脓毒症者,应根据当地尿液病原菌耐药特点使用静脉广谱抗菌药物(C-III)。亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦是本地(西班牙)最有效的抗菌素。如果病人出现感染性休克或怀疑对 beta-内酰胺类耐药,可考虑联合丁胺卡那霉素(C-III)。

2. 若病人症状轻微或泌尿系感染可能性不大,则可以等待尿液细菌培养结果再决定是否应用抗菌治疗(C-III)。

3. 对于症状很快消失的导管相关性 UTI 患者、以及导尿后引起的膀胱炎患者,通常给予 7 天疗程(A-III);对于治疗反应延后的患者建议给予 10~14 天疗程(A-III),不管病人是否还留置尿管。

(4)轻微的导管相关性 UTI 可以使用左氧氟沙星,5 天疗程(B-III)。导管相关性 UTI 但没有引起上尿路症状的女性患者,可在拔出尿管后给予 3 天疗程抗菌素或单剂疗法(磷霉素氨丁三醇 3 g)(C-III) 。

SEIMC 指南中还对尿液细菌培养、泌尿系统检查、住院治疗的指征以及选择有效的预防措施等方面作出了具体的建议。

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编辑: 于昉

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