近期的 AJKD 杂志上刊登了一个妊娠过程中高血压伴急性肾损伤的病例，其病因十分罕见，通过实验室检查结果，结合影像学和病理活检结果最终获得明确诊断。我们一起来学习一下吧！
病例介绍
25 岁南亚裔女性患者，因「意识模糊、弥漫性腹痛和阴道少量流血」入急诊。她妊娠 26 周，最近被诊断为「妊娠糖尿病」，开始胰岛素治疗。她既往的产科病史无特殊，曾足月阴道分娩一个婴儿。无高血压病、糖尿病或肾脏病家族史。
患者昏迷，血压 190/120 mmHg。无局灶性神经功能缺损症状、无心律失常、心脏杂音或青紫瘀斑。眼底镜检查显示高血压视网膜病变 2 级。
实验室检查：白细胞计数 WBC4.2×103/uL，血红蛋白 Hb 9 g/dL，血小板计数 PLT 76×103/uL；血肌酐 Scr 2.4 mg/dL（MDRD 公式计算相对应的 eGFR 为 22 mL/min/1.73m2）；乳酸脱氢酶 LDH245U/L；总胆红素 1.4 mg/dL；天冬氨酸氨基转移酶 30U/L，丙氨酸氨基转移酶 39U/L；尿液分析：红细胞 8~10/HP，无管型；点尿蛋白/肌酐比值（ACR）300 mg/g。腹部超声证实胎盘早剥与胎儿宫内死亡。
进行了紧急的清宫术。由于术中出血，患者出现了术中低血压，予以紧急输血。术后患者出现急性肾损伤（AKI），需要紧急开始持续缓慢透析治疗以纠正肺水肿和高钾性代谢性酸中毒。产后 4 周，患者仍然无尿，伴阵发性发作难以控制的高血压和肺水肿（尽管已经使用了 4 种降压药物的最大剂量）。患者需要经常进行抢救性的血液透析治疗和胃肠外间隙性予以降压药物。
病例讨论
妊娠过程中的高血压如何分类？
2013 年美国妇产科学会（ACOG）推荐将妊娠过程中的高血压分为 4 类：子痫前期-子痫、任何原因导致的慢性高血压、慢性高血压合并子痫和妊娠高血压。
子痫前期定义为：妊娠 20 周后，新发高血压 ≥ 140/90 mmHg，并且蛋白尿排泄量>300 mg/d 或尿 ACR>300 mg/g。子痫是子痫前期更加严重的表现，伴抽搐是其特点。子痫前期常出现水肿，但这并不是诊断所需要的条件。目前的 ACOG 指南和 2014 年加拿大妊娠时高血压工作组指南都指出，出现蛋白尿也不是病情严重或并发症严重患者中诊断子痫前期所必需的条件。这个建议是为了在这些患者中促进更早期和有效的干预治疗。
妊娠背景下的慢性高血压定义为：妊娠之前或在孕 20 周之前出现 BP ≥ 140/90 mmHg。如果子痫前期伴随着之前便存在的高血压，就被称为「慢性高血压伴先兆子痫」。如果有证据证明合并存在靶器官功能不全，就添加一个「重度表现」的后缀。
妊娠期高血压定义为：在怀孕后 20 周新发高血压 ≥ 140/90 mmHg，并且分娩之后蛋白尿不缓解。
世界范围内，妊娠中的继发性高血压发病率是 0.24%，由于其罕见性，对其认识不足。此外，妊娠相关的生理和内分泌变化对解释实验室检查结果诊断继发性高血压提出了挑战。指南所推荐的诊断继发性高血压的技术由于放射风险在妊娠中有禁忌。
妊娠过程中 AKI 的原因是什么？
目前 AKI 的共识定义对于诊断妊娠相关性 AKI 不够敏感（因为妊娠时溶质清除率和血容量增加）。诊断妊娠相关性 AKI 的一般方法是由病史、临床背景、体检结果、尿液分析和影像学结果共同确定是肾前性、肾实质性还是肾后性病因。
现有的文献估计，在发展中国家中，妊娠相关性 AKI 的发病率是 1/50，以败血症和低血压为最常见的病因。在发达国家中，妊娠相关性 AKI 的发病率是 1/18000，妊娠中的高血压和血栓性微血管病（TMA）是最常见的病因。需要透析的妊娠相关性 AKI 是非常罕见的，但死亡率可达 4.3%，约 4% 的患者在分娩后 4 个月仍然依赖透析。
妊娠中的 TMA 与其它很多临床情况相似，对临床医生的诊断提出了挑战。
表 1 妊娠过程中 TMA 的鉴别诊断
重度子痫前期 | HELLP | TTP | aHUS | |
诊断时机 | 通常孕程第 3 阶段 | 通常孕程第 3 阶段 | 孕程第 2 或 3 阶段 | 产后 |
高血压 | 100% | 80% | 0/+ | + |
AKI | 轻度 | 轻度/中度 | 轻度/中度 | 严重 |
溶血性贫血 | 0 | + | ++ | ++ |
血小板减少 | 0/+ | + | ++ | ++ |
ADAMTS13 活性降低至<10% | 0 | 0 | Yes | 0/轻度 降低 |
分娩后恢复时间 | <1 周 | 1-2 周 | 无恢复 | 无恢复 |
治疗 | 结束妊娠、支持治疗 | 结束妊娠、支持治疗 | 血浆置换 | 血浆置换、依库珠单抗 |
LDH/AST 比值升高（>22） | 0 | 0 | ++ | 不清楚 |
这个病例应该如何进一步检查？
剖腹产后 4 周，该患者仍然依赖透析，还有频繁发作的自主神经症状。从未控制的高血压和频繁发作的肺水肿角度看，应该考虑肾血管性高血压的可能性。肾脏多普勒超声结果没有特别异常，仅提示了肾上腺 4×5 cm 的肿块，之后也被 CT 所证实。血浆肾上腺素水平明显升高，达到 1223pg/mL。证实了嗜铬细胞瘤的诊断。
妊娠过程中的嗜铬细胞瘤非常罕见，早期诊断是母婴安全的基石。进一步狼疮抗凝物抗体综合征和硬皮病的检测结果是阴性。
表 2 嗜铬细胞瘤和先兆子痫的鉴别要点特点
先兆子痫 | 嗜铬细胞瘤 | |
症状和体征 | ||
出现时间 | 妊娠周数>20 周 | 妊娠过程中的任何时候 |
高血压 | 通常是持续性的 | 阵发性的 |
体位性低血压 | 缺乏 | 出现 |
足部水肿 | 可能出现 | 缺乏 |
头痛 | 重度子痫前期可能出现 | 出现 |
自主神经症状 | 缺乏 | 出现 |
体重增加 | 出现 | 缺乏 |
腹痛 | 出现 | 缺乏 |
实验室检查结果 | ||
蛋白尿 | 出现 | 缺乏 |
血糖 | 正常 | 可能升高 |
肝脏转氨酶 | 升高 | 正常 |
血清儿茶酚胺 | 正常 | 升高 |
血小板减少 | 可能出现 | 正常 |
该如何治疗这位患者？
根据标准推荐对嗜铬细胞瘤进行了降压药物的调整。继续间隙性血液透析治疗 AKI，使用胰岛素控制血糖。当血压控制良好后，外科手术切除了肾上腺肿块，并进行了开放的肾活检。术后血压和血糖水平正常，遂停用了降压药和胰岛素。患者的尿量很快改善，术后 4 周患者的血肌酐水平恢复至 1.6 mg/dL（ eGFR 35 mL/min/1.73m2 ）。
图 1 切除肿块的病理证实为胞浆丰富的嵌套细胞模式，无典型有丝分裂图。（左为图 1）
图 2 切除肿块的病理免疫组化显示大量的嗜铬粒蛋白和突触素染色阳性，证实了嗜铬细胞瘤的诊断。（右为图 2）
图 3 肾活检标本显示肾小球缺血、毛细血管收缩、基底膜皱缩、红细胞管型在充血的毛细血管中，提示 TMA。（左为图 3）
图 4 肾活检标本显示伴随着显著的纤维内膜增生和动脉管腔狭窄。（右为图 4）
最终诊断：嗜铬细胞瘤诱导的局限于肾脏的血栓性微血管病所继发的妊娠相关性急性肾损伤
