临床上，某些患者使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）后，肾功能会出现突发下降。通常认为血肌酐较基线水平升高<30% 是安全的。那么，究竟使用 ACEI/ARB 后血肌酐升高，对远期的心肾预后是否有影响呢？来自英国伦敦卫生与热带医学院的 Morten Schmidt 等对此进行了长期的队列研究，其结果发表于最近一期的 BMJ 杂志上。
ACEI/ARB 在临床上广泛应用于高血压、心力衰竭、糖尿病性白蛋白尿、肾病性蛋白尿、心肌梗死后等。说明书或者指南上已明确指出，需要在使用 ACEI/ARB 前后检测肾功能，对于使用 ACEI/ARB 后会出现血肌酐较基线水平升高>30% 是停止使用 ACEI/ ARB 的明确指征。
然而，最近的数据提示只有 10% 的患者在使用 ACEI/ARB 前后进行了血肌酐检测，只有 20% 在使用 ACEI /ARB 后血肌酐升高 30% 以上的患者停止继续服用 ACEI/ARB。临床上需要服用 ACEI/ARB 的患者更多是年老者、有更多合并症，更容易出现用药后血肌酐升高。另外，用药后血肌酐升高 30% 是目前的停药指征，但是轻度血肌酐升高对远期预后是否也有影响呢？
利用 1997-2017 年英国电子健康数据库，共纳入 122363 名开始使用 ACEI/ARB 的患者，使用 Poinsson 回归模型，校正年龄、性别、年份、社会经济地位、生活方式、是否已有慢性肾脏病 CKD、糖尿病、心血管合并症、使用其他抗高血压药物及是否使用非甾体类消炎药 NSIADS，比较使用 ACEI/ARB 后血肌酐升高不同水平者的终末期肾脏病 ESRD、心肌梗死、心力衰竭发生率和死亡率。
在 2078 名使用 ACEI/ARB 后血肌酐升高<30% 的患者中，更多是女性、年老、合并心肾合并症、曾使用 NSIADS 药物和利尿剂的患者。血肌酐升高>30% 的患者发生 ESRD 的风险是血肌酐升高<30% 患者的 3.43 倍 (95%CI 2.40-4.91), 发生心肌梗死风险是 1.46 倍 (95%CI 1.16-1.84)，发生心衰风险是 1.37 倍 (95%CI 1.14-1.65) ，死亡风险是 1.84 倍 (95%CI 1.65-2.05)。
使用 ACEI/ARB 后血肌酐升高越多，心肾结局发生风险越高。即使血肌酐较基线水平升高<30%，心肾结局风险也已升高。与血肌酐较基线水平升高<10% 相比，血肌酐升高 10%-19% 者的死亡风险增加 22%，20%-29% 者死亡风险增加 35%。（图 1、图 2、图 3）
图 1 使用血管紧张素系统阻断剂后，血肌酐较基线水平升高 ≥ 30% 者，随时间变化的心肾事件风险
图 2 使用血管紧张素系统阻断剂后，不同血肌酐升高水平的累计死亡率
图 3 使用血管紧张素系统阻断剂后，不同血肌酐升高水平的心肾事件发生风险
在临床实践中，不少患者使用 ACEI/ARB 后，血肌酐会有轻度改变。超过 15% 患者使用 ACEI/ARB 后血肌酐较基线水平升高>10% 。本队列研究提示使用 ACEI/ARB 后，血肌酐较基线水平每升高 10%，ESRD、心力衰竭、心肌梗死发生风险和死亡风险逐渐增加，并不仅限于血肌酐较基线水平升高>30% 者。
使用 ACEI/ARB 后血肌酐的改变，是否是肾脏发生了永久性改变，从而导致不良心肾结局的发生？其内在机制需要进一步研究。另外，对于使用 ACEI/ARB 后血肌酐升高者，是否继续使用 ACEI/ARB，其获益与风险需要进一步研究。需要重点指出的是，使用 ACEI/ARB 后血肌酐升高者是心肾事件发生的高危人群，需要动态、密切监测心肾变化。
