来自奥地利格拉茨医学院肾脏内科、病理科以及血液科的专家联合在2017年的KI杂志上发表了一个急性肾损伤（AKI）伴溶血的病例，我们一起来看看该病例有何特别之处。
病例介绍
一位58岁的女性因急性肾损伤（AKI）由一级医院转诊至三级医院。她的既往史除了复发性带状疱疹之外，并无特殊。入院前无任何药物服用史。转院的1周前她因为严重的胃肠炎在一级医院就诊，住院期间发生AKI。
体格检查除了双侧肋脊点压痛外，余无殊。转院时，患者少尿，血肌酐8.84mg/dl，血尿素氮180mg/dl，轻度正细胞正色素性贫血，血红蛋白9.9g/dl；轻度的血小板减少128 G/L，白细胞正常，乳酸脱氢酶显著升高为1626 IU/L。外周血涂片未见破裂红细胞。结合珠蛋白未检测到。无法检测Coombs试验。
患者有蛋白尿，尿白蛋白/肌酐比值4g/g，尿沉渣显示小管损害但不是肾炎。抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗肾小球基底膜抗体（GBM）均阴性，补体水平正常范围内。肾脏超声显示双侧肾脏大小正常，无尿路梗阻或动脉或静脉血栓。转院后患者出现无尿，并开始血液透析。进行了肾活检，肾活检病理图片如下。
图-1 严重的小管损伤，小管融合、管腔内的小管细胞（a）；肾活检切片PAS染色可见细胞内色素沉着（b）；在普鲁士蓝染色中进一步证实含铁。
你的诊断是什么？
诊断结果：在阵发性睡眠性血红蛋白尿背景下反复发作性溶血引起的急性肾小管坏死
病例讨论
肾活检结果显示肾小球无明显损害，但是存在广泛的小管损伤，表现为管腔明显扩张、小管上皮细胞广泛损伤、局部小管基底膜裸露以及管腔内小管细胞分离。令人感到惊讶的是在大比例的肾小管的切面中发现了褐色的细胞内色素沉积，很可能代表了小管内含铁血黄素的沉积。在普鲁士蓝染色的切片上，这些色素明显染色阳性，表明铁的存在，并强烈提示由于反复发作性血红蛋白尿/溶血导致的急性肾小管坏死。
流式细胞法检测CD55和CD59证实了阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。再次询问病史，患者回忆起在过去的几年里至少出现过一次棕色尿液。
PNH是X-连锁体细胞（PIG-A）基因变异引起的一种获得性疾病，PIG-A突变造成糖基磷脂酰肌醇（GPI）合成异常，导致GPI锚定在造血干细胞细胞膜上的一组蛋白丢失，包括CD16、CD55、CD59等，对补体介导的细胞溶解的易感性增高引起的红细胞破坏。
临床上PNH表现为血管内溶血、大量血红蛋白尿和血栓形成，并可导致骨髓衰竭和全血细胞减少。虽然有大量血红蛋白尿，但PNH中常常缺乏肾脏受累的证据。PNH患者中发生AKI之前有报道过，但CKD很少见。溶血和血管内容量不足似乎是PNH患者中AKI的常见触发因素，这可能是由于肾小管内血红蛋白浓度增高、肾小管流速较慢引起。
自从依库珠单抗（一种抗C5抗体的单抗）问世以来，靶向治疗就成为可能，显著降低了溶血和血栓性事件。即使肾功能不全的患者对依库珠单抗的耐受性也良好。
我们这例患者中，尿量自然恢复，遂停止透析治疗，最后肾功能恢复到正常水平。患者转到血液科接受进一步治疗。
