急诊小白：
你好，作为你们眼中的老医生，想和你们聊聊急诊夜班要注意的一些事情。初次值夜班，不要慌张，要有耐心。以下挑选我认为最重要的几点和你们分享。
急诊夜班基本思路：
1. 明确一个基本常识，急诊科和其他科室最大的区别，绝大多数诊疗问题都是由接诊医生自己独立接诊，比在病房值班难度更大，风险更高 ，并且很有可能病人的情况是你最不擅长的，病房你可以等待上级医师处理，急诊是没有可能的。
2 急诊基本原则：急诊工作的首要目标是迅速发现并及时干预可能威胁生命的急症，而不是弄清所有的细节，（先开枪后瞄准，而不是先瞄准后开枪）。
3. 小经验：精力充沛才能在处理病人时候反应敏捷，处置快速准确，游刃有余。所以如果你夜班，白天必须找时间睡一觉，做到快波睡眠，恢复精力。晚上才能值好夜班。
4. 必须掌握可能致命以及对诊疗时机要求高的急症，比如急性冠脉综合征，心衰，肺栓塞，主动脉夹层，气胸，肺炎，急腹症，脑血管意外，脑膜炎，休克等等。
5. 任何情况下都要保持清醒和冷静的头脑，有时候比你的医疗技术都可靠。
6. 对于没有把握的问题，不要犹豫，及时请教上级医师。及时呼叫会诊，你不是一个人在战斗，你只是全院几百名医生中的一个，充分利用你工作单位的资源。
7. 和普通门诊不同，接诊任何一个病人，首先看生命体征，再看一般状况，然后开始询问病史，门诊一般是问病史为主，然后才去看状态和体征。
8. 特殊病人要特殊对待
（1）很年轻患者一定确认年龄，问清楚出生年月，18 岁以下禁用喹诺酮类抗菌药物，看一下是不是新新人类的装扮和言语，因为有时候，很多症状是使用毒品或者其他乱七八糟的兴奋剂造成的，他们不会承认的。
（2）所有女性问月经史和妊娠可能，我已经见过 13 岁的怀孕女孩了，同理她们也不会说，尤其是父母陪伴的，更不会说
（3）哺乳期，妊娠期妇女，用药要谨慎，必要时存相应的表格在工作电脑或者手机，随时查阅。准备近期妊娠女患者，避免射线检查。
9. 任何检查结果，尤其是影像学检查结果，一定要亲自看到原件，仔细读片，不能单纯看报告，一定养成先看片，再看报告习惯，对于有疑问的报告，及时和影像科沟通，影像科医生也有失误的的时候，既可以帮同事弥补，还可以提高自己技术，何乐不为？
同理也适用于化验检查结果，当结果和临床不相符的时候，一定找出来，是你错了，其他科室错了，还是病人错了（症状不典型，以某种疾病表现，实际是另外的疾病，比如一个恶心呕吐的病人，你考虑胃炎，结果血钾竟然升高，然后你再做肾功能，才发现是肾衰导致的高钾，患者并不知道自己有肾病，恶心呕吐是肾衰的表现。），你需要依靠这些结果做出你的判断。
10. 无时无刻勤做心电图，专业点说法就是，动态观察心电图变化，简单说，宁可错杀三千不能放过一个，来诊患者统统心电图即可，尤其下面这些情况胸痛，胸闷，呼吸困难等症状，必须做生命体征异常，收缩压超过 180，或者低于 90，心率超过 100，呼吸频率超过 30，发热患者老年人必须做，无论是否有心肌梗死迹象，因为老人反应迟钝，尤其合并有糖尿病等情况时，胸痛非常不明显。
永远不要懒惰，很可能你一百个病人都做了没事，第一百零一个没做就是问题。
11. 写病志：患者有任何病情变化及时记录，好记性永远不如烂笔头。急诊的病情记录相对于病房简单一些，但是要更加勤快，随时写。
思路不要局限在内科，患者不会按照人体解剖系统来发病，所以，头痛可能是青光眼，腹痛可能是宫外孕，鉴别诊断必须思路开阔。
12. 说一个急诊临床的所谓秘籍吧，想在前面，做在前面，判断患者可能出现的问题，提前和患者家属沟通。危重病人来到，简单的查体以后，迅速和家人沟通，患者大概考虑什么，很可能出现什么问题，病情是否危重，你说在前面，给人一种一切尽在掌握的感觉，家人自然对你的信任感会提升很多。
当然，这是建立在你的专业知识基础上，为什么重，大概哪方面问题，一定要心里有数，不然的话，一会检查结果回来，很容易打脸的。
13. 绝对不要对患者说，你没病，始终保持耐心。充分沟通，充分交代并且，充分理解，告知每个患者关于病情描述和诊疗计划，并且书面记录。注意细节，不能疏漏，肠梗阻，胰腺炎，消化道出血，禁食水，尿路感染患者多喝水，多排尿，避免憋尿，心衰患者记录 24 小时出入量、昏迷、呕血、咯血患者侧卧、避免窒息等等，这些都是基本常识。
14. 我觉得，急诊医生，尤其是夜班急诊医生，一定要有一个想法，你不是铁金钢，不要强迫自己完成所有问题，急诊科只是全院的几十个临床科室中的一个，即使你自己工作的科室，你也只是十几分之一的人员。
急诊是抢救场所，大量的病人可以非急诊就诊，可以看门诊，可以去其他医院，尽量不要什么病人，都试图在你值班的几个到十几个小时之内搞清楚一切，因为第一你本身对一些专科问题并不精通，会诊的专科医生往往比你还年轻，经验更不足。
第二，夜间很多检查不能做，或者没有报告，你没有充分把握，你给患者做了很多检查和治疗，没有明确结论，这就是纠纷的隐患。
患者没有生命危险，不需要夜班急诊解决一切问题。你可以酌情挑选患者，如果你的危重病人还没有诊断清楚，生命体征还不稳定，症状还没有缓解，你心里还有惦记着很多事情的时候，对于根本不是急诊的病人，建议你还是放弃吧。
15. 当你觉得已经疲于应付时，觉得脑袋快要爆炸时，要清楚，有些事情已经超出你的能力范围了，及时报告上级医师或者总值班，协助减负，必要时，转上级医院，如果你已经是当地最上级医院，明确向家属说明情况，我们已经人满为患，建议转院。同时，保证你的注意力在危重病人。
16. 容易漏诊的危重疾病，心中随时记得有这些疾病是会死人的，建议放在工作电脑上，必要时做出屏保，随时提醒自己。心肌梗死、心肌炎、阑尾炎、胰腺炎、宫外孕、肺栓塞、主动脉夹层、各种中毒。
17. 碰到醉鬼，能躲就躲，如果他还能到处喊着骂娘，叫嚣杀医生砸医院，那他就没什么事。
危重病人或者可能的危重病人的处理步骤
1. 立刻进入抢救室，吸氧（除非是明确的百草枯中毒等情况不能吸氧）监护心电，做心电图，查末梢血糖，量体温，抽血化验常规，生化，凝血功能，肌钙蛋白，心钠素，血气分析，开通静脉通路，根据末梢血糖结果，决定用生理盐水或者葡萄糖开路。
2. 血气分析一般几分钟出结果，根据血气结果，调节吸氧方式和流速，有呼吸衰竭患者，记得千万先看看是不是痰液堵塞，颈部听诊必须要做，及时由医生第一次吸痰。血气分析里面的电解质，乳酸，血红蛋白，ph 严重异常，都是随时可能要命的事情，综合判定，然后向家属交代病情，正如前面所提到的说在前面。
3 再次强调，如果胸闷胸痛等症状，或者来诊心电图有问题，反复做，经常做，做到地老天荒，前后反复对比。
4 不同的危重病人，有不同的抢救流程，比如常见的胸痛，呼吸困难，腹痛急腹症，头痛，昏迷，高血压，休克，等等，都有相应的流程，建议急诊科给出相应流程，存放在工作电脑，或者是医务人员手机中，或者干脆打印装订成册，拴在监护仪上等方式，便于年轻医生及时翻看处理。
5. 及时处理患者出现的症状，及时纠正各种生命体征不平稳，化验和相应的影像学检查出现问题，及时处理同时，及时呼叫会诊，你不是一个人在战斗。
6. 如果患者病情较重，出现超过你的预计，或者说需要进一步的检查，比如做血管造影等，你先确定你单位是否夜班能做，还有就是如果做出来阳性结果，多久能出报告？
我相信很多急诊医生的阅片水平相当不错，但是，你不能代替影像科专业医生。
还有就是，如果诊断出某些危重疾病，比如心梗，夹层，你自己单位能否处理，能否马上处理？如果不能，建议和家属交待，转上级医院，如果你已经是当地顶级，那也明确交待吧。
对病人和家属来说，很多人来急诊，尤其是第一次发作，都想要一个最明确的诊断以及最好的治疗。另外，哪怕是几十年的老病人，家属处于面子角度，也要求最明确的诊断和最好的治疗，你做不到就让更专业的医院和医生来处理吧。
也许你这么做，更加加重了上级医院的负担，但是个人觉得，上级医院的存在，就是解决复杂问题的，如果让感冒发烧一类的病人堆满了上级医院，这才是错误的。
最后，祝一切顺利！
一个操碎心的老急诊医生
2017.07
