来自日本京都大学医学研究院肾脏科的医生们在 2017 年 6 月的 Kidney International 杂志上发表了一个血管炎患者的皮疹图片，并由此诊断出新的疾病。我们一起来学习一下。
一位 86 岁的老年女性，既往有慢性肾脏病（CKD3b 期）和高血压病病史，此次因髓过氧化物酶（MPO）抗中性粒细胞胞浆（ANCA）抗体相关的急进性肾小球肾炎（RPGN）被收治入院。在她 50 岁左右时，她还患过脊柱结核，在之后的几十年里保持完全缓解。
此次入院，她的伯明翰血管炎活动度评分是 14 分。在强的松 20 mg/d 和大剂量的丙种球蛋白诱导治疗之后，患者使用小剂量的糖皮质激素（强的松 6-20 mg）治疗 2 年，保持完全缓解，MPO-ANCA 抗体滴度未检测到。当强的松剂量减至 5 mg/d 时，她开始出现阵发性发热和多关节疼痛。此外，她还出现右前臂和上臂皮肤的皮疹，伴随轻度肿胀、瘀点和皮下结节（图 1）。
图 1 右前臂的皮疹
血液学检查显示：MPO-ANCA 抗体水平 2.0U/ml（正常应<3.0U/ml），C 反应蛋白（CRP）水平升高（5.4 mg/dl；正常应<0.30 mg/dl）。血肌酐处于基线水平（0.9 mg/dl）。尿液分析结果正常。进行了皮肤活检，结果显示：皮下结节肉芽肿性炎症，无任何血管周围炎的迹象（图 2）。
图 2 皮肤活检标本的组织标本显示皮下结节处的肉芽肿性炎症（HE 染色）
为了与其它抗中性粒细胞胞浆抗体相关的血管炎以及肉芽肿性疾病如结节病和肺结核相区分，我们进行了第二次皮肤活检，培养结果显示：结核分枝杆菌培养阳性。开始抗结核药物治疗，患者的发热和皮疹改善，之后患者出院。
该病例证实了在免疫功能低下的患者中，注意新发症状病情检查的重要性。在本例患者中，新发的皮疹很容易被认为是血管炎病情复发的表现，但是再次的皮肤活检证实了结核分枝杆菌重新激活（既往曾有脊柱结核病史）的诊断。
