CUA 指南:囊性肾脏病变的管理

2017-09-25 17:45 来源:丁香园 作者:方崇国
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囊性肾脏病变通常在影像学检查中偶然发现,而不同特性的囊性肾脏病变决定了不同的最佳临床方案。为了更好的标准化管理这类疾病,加拿大的研究者们通过 MEDLINE 和 PUBMED 搜索 1980 年 1 月到 2016 年 6 月相关文献,系统地回顾性分析文献,最终形成这篇最新的 CUA 指南。现在让我们好好学习下。

证据等级:

1 级:随机对照试验的 META 分析或者高质量的随机对照试验

2 级:低质量随机对照试验,或者高质量前瞻性队列研究的 META 分析

3 级:高质量回顾性病例对照研究或者案例分析

4 级:专家意见

推荐等级:

A:和 1 级证据一致

B:和 2 级或 3 级证据一致

C:大部分满足 2 级或 3 级证据,或和 4 级证据一致

D:不推荐,或者专家意见缺乏系统地分析

什么是 Bosniak 分级?

1986 年 Bosniak 开始提出囊性肾脏病变分级,后来加入一种新级别 IIF。Bosniak 最早是单纯使用 CT 来分级,后来为了更好的描述这些病变,MRI、US、CEUS 等开始应用。

Bosniak 分级的观察者间一致性较差。专家认为关于囊性肾脏病变的分级存在争议时,需要多学科的讨论。(证据等级 4 级;推荐等级 D)

Bosniak I 级:通常是指单纯性肾囊肿

特点:

1.  通常圆形或椭圆形;2. 轮廓规则,境界清楚;3. 均质,没有分隔,钙化, CT 无强化表现;4. 超声容易发现,通常是薄壁光滑,无回声,后壁回声增强。

建议:

一般是良性,不要求随访。(证据等级 3 级;推荐等级 B)

如果出现症状(如出血、感染、疼痛等),可进行干预,如经皮穿刺(引流+/-注入硬化剂)或手术。(证据等级 3 级;推荐等级 B)

Bosniak II 级

特点:

1. 有薄的分隔(<1 mm);2. 较好的钙化(通常是小的、线状、囊壁上或分隔上);3. 小的高密度囊肿(<3 cm;CT 值>20 HU);4. 在 CT 上无明显强化。

建议:

通常认为是良性的,不用随访。(证据等级 3 级;推荐等级 C)

无需干预,除非患者出现症状。(证据等级 3 级;推荐等级 B)。

如果对影像学上的分级有怀疑,应该视为 IIF 级,进行治疗管理。

Bosniak IIF 级:Bosniak 新加入的级别,它代表着相对复杂的囊性肾脏病变

特点:

1. 不能明确的归为 II 级或 III 级;2. 分隔光滑,薄的分隔数量增多或分隔轻微增厚;3. 厚的或者结节样钙化,但是没有明显强化;4. 大的高密度囊肿(≥ 3 cm)。

建议:

基于这一级有相对较高的恶性倾向,要求随访。(证据等级 3 级;推荐等级 B)

第一年每隔 6 个月做 CT 增强扫描或 MRI(证据等级 4 级;推荐等级 D),如果囊性病变没有进展,以后每年随访一次,至少观察 5 年(证据等级 4 级;推荐等级 D)。

Bosniak III 级:这一级囊性病变介于良性和恶性之间,不能被影像学简单区分

特点:

1. 厚而不规则的囊壁或者囊壁结节化;2. 不规则、增厚或钙化的分隔;3. 分隔可有强化。

建议:

基于这一级的恶性倾向,通常建议手术切除治疗。(证据等级 3 级;推荐等级 B)

根据数据表明,如果允许,一般选用肾脏部分切除术。(证据等级 2 级;推荐等级 B)

鉴于囊性肾癌的低转移倾向的特点,缩小手术切缘或仅选择囊肿去顶减压术(如果患者要求)也是允许的(证据等级 4 级;推荐等级 D)。

在一些情况下,主动监测和射频消融疗法(RFA)可作为合适的替代治疗方案。(证据等级 4 级;推荐等级 D)

III 级患者(例如患者依从性好、手术风险大、预期寿命短)可以主动检测,保守治疗。如果出现囊性病变从 III 级进展到 IV 级、实质结节成分超过 3 cm 或结节数量快速增多,应该积极干预。(证据等级 4 级;推荐等级 D)

III 级的小的的囊性病变患者,如不耐受手术且依从性差,可采用 RFA(证据等级 3 级;推荐等级 C)。目前尚缺乏大量文献数据支持。

Bosniak IV 级

特点:

1. 囊壁增厚;2. 分隔毛糙,出现结节样的增厚;3. 除了分隔和囊壁强化外,囊内有增强的软组织成分。

建议:

大部分是恶性的,建议手术切除。(证据等级 3 级;推荐等级 B)

如果允许,建议采用肾脏部分切除术。(证据等级 2 级;推荐等级 B)

由于大部分恶性囊性病变是低转移倾向,部分患者可采取保守治疗或 RFA 治疗。(证据等级 4 级;推荐等级 D)

补充

肾肿瘤活检技术(RTB)在囊性肾脏病变中的作用尚未进一步证实。

专家认为对于大部分 III 级病变,RTB 没有价值,因为里面的实质成分太少(证据等级 3 级;推荐等级 D)。在 IV 级病变中,RTB 可用于证实恶性肿瘤成分的存在,有利于治疗方案选择。(证据等级 3 级;推荐等级 C)

表1 建议总览
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编辑: 杨洁

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