缺了就补?维生素 D 可没那么简单!

2017-09-20 15:00 来源:丁香园 作者:孙国龙
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近日逛丁香园论坛,发现这样一则站友提问:

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目前临床上维生素 D 制剂种类繁多,不少医生在药物选用上仍存在疑惑或误区。借此机会,将临床常用的维生素 D 制剂的特征归纳如下,以期对治疗选择有些许帮助。

维生素 D 的生理功能

维生素 D 是人体必需的一种脂溶性维生素,包括维生素 D1~D5多种形式,其中以维生素 D2(麦角钙化醇)和维生素 D3(胆骨化醇)为主,二者合称为钙化醇。维生素 D 在肝、肾进一步转化为骨化三醇,作为一种激素重新进入血液循环,调节钙、磷的吸收,促进骨骼的生长和重构。

维生素 D 缺乏可导致小儿佝偻病、成年人骨软化症和骨质疏松等。最新研究表明维生素 D 缺乏还可影响神经、肌肉、造血、免疫等组织器官的功能。

维生素 D 的合成与转化

人体皮下储存有从胆固醇生成的 7-脱氢胆固醇,即维生素 D3原,在紫外线的照射下,可转变成维生素 D3,进入血液的维生素 D3与维生素 D 结合蛋白结合后运输。

维生素 D3在肝微粒体 25-羟化酶的催化下,被羟化为 25-羟维生素 D3(25-OH-D3)。25-OH-D3是血浆中维生素 D3的主要存在形式,也是在肝中的主要存储形式。

25-OH-D3在肾小管上皮细胞线粒体 1-α羟化酶的作用下,生成维生素 D3的活性形式 1,25-二羟维生素 D[1,25-(OH)2-D3] ,1,25-二羟维生素 D3作为激素,经血液运输至靶细胞发挥作用。

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图 1   维生素 D 在体内的转化过程

维生素 D 缺乏的定义

美国医学研究所对维生素 D 缺乏的定义如下:

(1)维生素 D 缺乏:25-OH-D<20 ng/mL;

(2)维生素 D 不足:21 ng/mL ≤ 25-OH-D<29 ng/mL;

(3)维生素 D 充足:30 ng/mL ≤ 25-OH-D<100 ng/mL。

临床常用维生素 D 补充制剂

1. 阿法骨化醇

即 1-羟维生素 D3(1-OH-D3),服用后在肝脏被迅速转化成 1,25-二羟基维生素 D3,后者为维生素 D3的代谢物,能起到调节钙和磷酸盐代谢的作用。由于这一转化过程十分迅速,故阿法骨化醇的临床效应与 1,25-二羟维生素 D3 基本一致。

阿法骨化醇无需肾脏转化,可用于肾性骨病;此外,老年患者因 1α-羟化酶活性几乎消失,宜选择阿法骨化醇补充维生素 D3

2. 骨化三醇

即 1,25-二羟维生素 D3,是维生素 D3 的活性形式,可促进肠道对钙的吸收并调节骨的矿化,纠正低血钙及过高的血碱性磷酸酶和甲状旁腺素浓度。

该药使用的先决条件是足够但不过量的钙摄入量(约 800 mg/d,不应超过 1000 mg/d),在治疗开始时的需进行必要的补钙。因胃肠道对钙的吸收改善,部分患者在维持治疗期间可保持较低的钙摄入量。

骨化三醇无需肝、肾转化即可起效,因此可用于肝、肾功能不全的患者。

3. 维生素 D3 和碳酸钙维生素 D3

维生素 D3 需经肝、肾转化后才可发挥作用,因此不宜用于肝、肾功能不全的患者,以免影响维生素 D3 的临床疗效,且可能加重肝、肾负担。碳酸钙维生素 D3 为复方制剂,主要成分为碳酸钙和维生素 D3,适用于需同时补充钙和维生素 D 的肝、肾功能正常患者。

表 1   常见维生素 D 补充制剂的临床应用 
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用药过程中的注意事项

1. 警惕高钙血症

维生素 D 类药物在使用过程中,高钙血症的发生率较高,尤其是骨化三醇,严重者甚至可出现血管、肾皮质、心肌、肺和胰腺等组织的转移性钙化和功能障碍。

为了预防高钙血症,应根据患者血钙水平,决定每日最佳剂量,起始治疗可能使用最小剂量,定期复查血钙水平以调整用量。若用药期间,患者血钙浓度比正常值(9~11 mg/dL,或 2250~2750 μmol/L)高出 1 mg/dL 或血肌酐大于 120μmol/l,则需减少剂量或中止治疗,直至血钙正常。

2. 维生素 D 中毒

维生素 D 为脂溶性维生素,超剂量服用可在体内蓄积出现药物中毒。急性中毒的症状包括食欲减退、头痛、呕吐、便秘,慢性中毒的表现为营养不良(乏力、体重减轻)、感觉障碍等。

实验室检查可见血清 25-OH-D>375nmol/L(150ng/ml),同时出现血钙、尿钙增加,尿蛋白或血尿素氮增加。X 线表现长骨临时钙化带过度钙化,密度增高,骨皮质增厚,其他组织器官可出现异位钙化灶。

急性中毒时的处理措施:(1)洗胃或诱导呕吐,以防药物的进一步吸收;(2)以液体石蜡促进粪便排泄;(3)建议重复测定血钙,如血钙持续增高可使用磷制剂和皮质类固醇,并采取措施以适当利尿。

阿法骨化醇、骨化三醇及碳酸钙维生素 D3 的复方制剂等各种产品,均为维生素 D 类药物,临床应用时根据患者病情需要时选择其中一种即可,不能重复给药,并告知患者不需额外补充其他包含维生素 D 的药物。

参考资料

1. 全国佝偻病防治科研协作组中国优生科学协会小儿营养专业委员会。维生素 D 缺乏及维生素 D 缺乏性佝偻病防治建议。

2. 中国老年学学会骨质疏松委员会。维生素 D 学科组专家委员会维生素 D 与成年人骨骼健康应用指南(2014 年标准版)。

3. 药品说明书:碳酸钙维生素 D3、阿法骨化醇、骨化三醇等。

编辑: 孙紫烟

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