血液透析病人体重增长是福还是祸?

2017-10-09 14:13 来源:丁香园 作者:吴禹池
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肥胖就像魔鬼,一直被认为是心血管疾病和慢性肾脏病的危险因素。然而,在血液透析人群当中,有一个所谓「逆流行病学」现象,即胖人反而死亡率低。以往的研究已提示,开始透析时患者的体重指数(BMI)高者比低者的生存结局更好。开始透析后的半年内体重增加者比体重下降者,生存结局更好。这与我们平时强调的控制体重增长似乎背道而驰。

究竟血液透析患者的体重该不该增长?体重是一个波动的动态性指标,体重的变化趋势和生存预后的相关性还不清楚。为此,加州大学欧文分校医学院的 Chang 教授及其团队开展了一项队列研究,解释了血液透析患者体重随着时间变化的趋势与生存预后的关系。全文发表在 2017 年 9 月的 Nephrol Dial Transplant 杂志上。

研究者从美国一个血液透析集团(DaVita)的数据库中筛选出 58106 名符合条件的血液透析患者,即在 2007 年 1 月 1 日至 2011 年 12 月 31 日期间开始透析并存活超过 1 年,且均为成人(≥ 18 岁),接受透析治疗至少 60 天。从电子病案系统里面提取患者的人口学基本信息及并存疾病,并且记录患者每次透析前后的体重、透析后收缩压和超滤量。

BMI 等于透析后干体重 (kg) 除以身高 (m) 的平方。如此每个病人每个月至少进行 13 次上述指标的测量(每周透析 3 次),所有重复测量的数据均按每个病人每月计算均值。患者开始透析的第一个月作为基线。以进入透析后第二年开始计算,随访至少 4 年(平均随访时间 17.3 个月),终点指标是全因死亡率,删失情况包括失访、停止透析、接受肾移植或转去非附属的机构透析。

结果发现,病人进入透析后,体重迅速下降,在第 5 个月时达到最低值,平均下降 2%(图 1A)。根据 BMI 将患者分为 4 个组:低体重组 (<20 kg/m2)、正常体重组 (20~25 kg/m2)、超重组 (25~30 kg/m2) 和肥胖组 (≥ 30 kg/m2)。不同 BMI 分组的病人,其体重下降趋势是不同的。特别是,肥胖组 (≥ 30 kg/m2) 并没有在第 5 个月时达到最低值,而是继续下降,至第 12 个月时下降约 3.8%(图 1B)。而超滤量和透析后收缩压随时间变化的趋势和体重的变化趋势不同,因此可排除容量的影响。

图 1. 透析第 1 年的体重变化轨迹.jpg

图 1 透析第 1 年的体重变化轨迹(A. 整个队列 B. 按 BMI 分为 4 个组)

因此研究分为透析第 1-5 个月和第 5-12 个月两个阶段进行比较。在前 5 个月,与体重变化±2% 比较,体重下降 2%~6% 的病人和体重下降 ≥ 6% 的病人有更高的死亡风险。在第 1-5 个月,体重每增加 4%,HR 下降 4%(P < 0.001);

在第 5~12 个月,体重下降 2%~6% 的病人和体重下降 ≥ 6% 的病人,其 HR 分别为 1.15 和 1.36。而体重增加 2%~6% 和增加 ≥ 6% 的病人,其死亡风险分别下降 9% 和 8%(图 2)。二者的关联在第 5~12 个月更加显著。在第 5~12 个月,体重每增加 4%,HR 下降 8%(P < 0.001)。

图 2. 全因死亡率与体重变化比例的关系.jpg

图 2 全因死亡率与体重变化比例的关系

病人本身有胖瘦之不同,基线 BMI 是否会影响这种现象呢?研究进一步根据基线 BMI 的不同进行分层比较,结果同样观察到在各个 BMI 分层中都存在着体重变化与死亡率的负相关联系(图 3)。若病人在第 1~5 个月和第 5~12 个月两个阶段都出现体重下降,则死亡风险增加;而体重增加者,生存预后较好,但除外那些体重过度增加者 (≥ 6%)。而且,在那些基线 BMI 正常 (20~25 kg/m2) 的病人中,这种线性关系更加良好。经校正了超滤量、白蛋白等影响因素,结果仍然一致。

图 3. 全因死亡率与体重变化比例和基线 BMI 的关系.jpg

图 3 全因死亡率与体重变化比例和基线 BMI 的关系

因此本文作者认为,开始血液透析的第 1~5 月期间体重呈下降趋势,主要是由于超滤、逐渐达到干体重的缘故;那么,体重大幅下降的患者很可能有着程度更重的充血性心力衰竭,故生存预后不良;而第 5~12 月期间体重的增加可能反映的是营养状态的改善。

如此说来,对于血液透析患者,在达到干体重后若能有适度的体重增长,是有利于生存预后的。这点认识,有助于我们优化血液透析病人的体重管理。

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编辑: 徐德宇

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