增生性狼疮性肾炎患者临床缓解≠组织缓解

2017-10-11 08:03 来源:丁香园 作者:龙泉
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狼疮性肾炎(LN)的治疗反应主要是由临床指标(如尿蛋白定量等)判定的,没有考虑肾脏组织学的变化。也很少有研究系统地观察对诱导治疗的组织学应答。为了解答这个问题,来自美国俄亥俄州大学医学院的 Brad H. Rovin 等人在接受了标准的免疫诱导治疗后进行了程序性肾活检的 LN 患者中描述了第 2 次肾活检的肾脏组织学变化,并将组织学活动性和肾脏损害与短期以及长期肾脏结局联系起来。研究结果的文章发表于 2017 年 8 月的 NDT 杂志上。

所有疑似 LN 的患者接受诊断性肾活检(第 1 次活检),其中增生性 LN(Ⅲ型和Ⅳ型)的患者在接受诱导治疗(大剂量的糖皮质激素联合每月一次静脉环磷酰胺 1 g 或 MMF 2-3 g/d ×6 个月)后进行重复肾活检(第 2 次活检)。每个肾活检标本的组织学活动性和肾脏损害都根据 NIH 的活动性(AI)和慢性指数(CI)进行评分。诱导治疗之后经过长期随访达到肾脏完全缓解和部分缓解根据临床指标判定。

研究入选的 LN 人群 87% 是女性,平均年龄(30±8)岁,都是白种人和西班牙人。53.6% 的患者诱导治疗使用 MMF,46.4% 的患者诱导治疗使用 CTX。Ⅲ型和Ⅳ型 LN 患者分别有 29% 和 71%。两次肾活检之间间隔(6.6±0.7)个月。

根据第 2 次肾活检时的临床应答将患者分为肾脏完全缓解(CRR)、肾脏部分缓解(PRR)和肾脏无缓解(NRR)三组。第 1 次肾活检时 CRR 患者的蛋白尿水平显著低于 PRR/NRR 患者,但补体 C3、C4 水平、抗 dsDNA 滴度和尿沉渣结果在三组之间没有差异。PRR/NRR 患者的组织学 AI 高于 CRR 患者,但是组织学 CI 和免疫抑制诱导类型没有差别。

诱导治疗后,CRR 和 PRR/NRR 患者的蛋白尿水平、尿沉渣活动性和补体水平都显著改善,血肌酐和抗 dsDNA 水平也都降低。在治疗有应答的患者中 AI 改善而 CI 恶化,提示即使在有完全临床应答的患者中,诱导治疗之后慢性肾脏损害仍有增加。诱导治疗后 1/3 患者达到临床完全缓解,但这些患者仍具有很高的组织学活动性。而 62% 达到组织学完全缓解的患者仍然具有临床活动性。

87% 的患者有长期随访数据,中位随访时间是 73 个月。6 例患者在第 2 次肾活检时发现疾病复燃。最后一次随访时,19% 的 CRR 患者和 18.4% 的 PRR/NRR 患者血肌酐>1.0 mg/dl,被认为出现了 CKD。第 2 次肾活检时肾脏病变的 AI 与长期肾脏结局无关,但是肾脏病变的 CI 与长期的肾功能和发生慢性肾脏病(CKD)相关。发生 CKD 和未发生 CKD 的患者第 2 次肾活检时的中位 CI 值分别是 6(范围 2~8)和 4(范围 0~7)(P = 0.019)。

本研究进一步证实 LN 中临床指标和组织病理学结果可能并不一致。在增生性 LN 患者中,即使在治疗的非常早期阶段,诱导治疗之后的临床缓解或组织学缓解似乎都不与长期的肾脏结局相关。尽管在 LN 中有临床应答,但是肾脏仍然迅速产生慢性损害。提示在 LN 的诱导治疗期间,保护肾功能可能需要同时靶向针对慢性肾脏损害和炎症两个方面。

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编辑: 徐德宇

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