在中国，每 10 个人就有 1 名糖尿病患者。而所有的糖尿病患者中，每 10 个就有一个是 1 型糖尿病。
1 型糖尿病是一种「几乎」不能治愈的疾病，由于体内胰岛细胞功能绝对不足，需要终身进行胰岛素注射治疗。而对其的血糖监测、血糖控制及药物治疗，是其长期健康生存的关键。
2017 年 9 月，美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）整理发布了最新 1 型糖尿病治疗指南。这份指南中详细描述了 1 型糖尿病治疗规范。现将指南内容提炼为一下 4 个要点。
1. 严格进行自我血糖监测（6～10 次 / 日 ）
2. 1 型糖尿病控制目标（糖化血红蛋白 7%）
3. 胰岛素为主的药物治疗及其他治疗进展
4. 低血糖发作时应该如何及时处理
除了这四点要点外，ADA 还在文章中注明了各项意见的循证医学证据，共有 5 项 A 类循证证据推荐（大样本，多中心对照临床试验结果证实）。
这四项要点和五项指南更新即为这次 2017 年 1 型糖尿病治疗指南的核心内容。
血糖自测：6～10 次 / 天
目前常见的血糖监测方法包括自我血糖监测和动态血糖监测。而两种方法有着不同的适应人群、检查时机及意义。
1. 自我血糖监测（SMBG）
所有接受胰岛素治疗的 1 型糖尿病患者，都应实施规律的自我血糖监测。（注：1 型糖尿病患者，任何时间都不应中断血糖自测！）
应该什么时候监测血糖？
1. 每次正餐和加餐前、睡前、餐后（偶尔）都应该测定血糖；
2. 自我感觉血糖偏低时应该加测血糖，如果发生了低血糖，经过处理后还需要持续监测血糖直至恢复正常。
3. 在运动或执行重要任务前（例如驾驶），也需要测量血糖。
多个临床试验和观察性研究均证实，高频率的自我血糖监测有助于更好地控制血糖。对于 1 型糖尿病患者，每天需要检测 6～10 次（或更多）的血糖监测。
医生也需要在每次患者复诊时，根据不同的个体情况，调整对于患者血糖监测频率的推荐。
2. 连续血糖监测（CGM）
这是一种埋置在皮下，根据人体组织液内血糖值进行测定的动态血糖监测系统，使得 1 型糖尿病患者可以减少于每天扎手指测血糖的痛苦。
连续血糖监测尤其适用于无症状性低血糖或频繁发作低血糖的 1 型糖尿病患者。只要使用得当，连续血糖监测联合胰岛素强化治疗是降低糖化血红蛋白的有力工具。
在 25 岁以上的 1 型糖尿病患者，当合并使用连续血糖监测系统及胰岛素泵时，可以有效降低糖化血红蛋白水平（A 类循证证据）。
但连续血糖监测系统也有其局限性，它所检测的其实是组织液葡萄糖浓度，然后换算成为血糖浓度。
目前连续血糖监测并不能完全取代自我血糖监测，最终的治疗还是需要在自我血糖监测的血糖指标下进行。
每日血糖规范测量及整理记录
是 1 型糖尿病患者正常生活的保证
糖化血红蛋白：治疗重要指标
尽管目前 1 型糖尿病尚不能治愈，但是对其认识也在逐渐加强。而糖化血红蛋白（HbA1c），就是预测糖尿病并发症的重要预测指标。
1. 每隔 3 月复查糖化血红蛋白，判断患者是否实现和保持了血糖控制目标。
2. 血糖长期稳定、达标的患者，建议每年至少检查 2 次糖化血红蛋白。但如果血糖尚未达标、或正处于治疗调整期间，则需要增加检测次数。
3. 非妊娠状态的成年 1 型糖尿病患者，推荐将糖化血红蛋白控制在 7%以下（A 类循证证据）。
4. 患者的糖尿病病程较短、预期寿命较长、没有合并严重心血管疾病，平时没有出现严重低血糖等异常情况，血糖控制目标应更为严格，争取达到 6.5% 以下。
5. 患者存在严重低血糖发作史、糖尿病病程较长、预期寿命较短、合并严重糖尿病微血管或大血管并发症、或合并其他严重疾病，其血糖控制目标应适度放宽，达到 8% 以下即可。
1 型糖尿病的治疗
目前胰岛素是 1 型糖尿病的基础治疗药物，大多数 1 型糖尿病患者都需要接受每日多次胰岛素注射（MDI）或胰岛素持续皮下泵入（CSII）（A 类循证证据）。
1. 大部分 1 型糖尿病患者应当使用速效胰岛素类似物，以降低低血糖风险（A 类循证证据）。
2. 胰岛素起始剂量约为每天 0.4～1.0 u /kg。在大部分代谢稳定的状态下，可以从 0.5 u/kg 起始。但在青春期、酮症酸中毒等情况下需增加起始剂量。
3. 餐前胰岛素剂量需要与碳水化合物摄入量、餐前血糖水平、运动消耗等因素相匹配。1 型糖尿病患者需要学会碳水化合物与脂肪、蛋白质的热量换算公式。
4. 对于治疗态度积极的 1 型糖尿病患者推荐采取胰岛素强化治疗，这种疗法包括 MDI 和 CSII，这两种治疗模式在降低糖化血红蛋白、避免严重低血糖发作等方面的差异并不明显。
目前，胰岛素泵 + 连续血糖监测的闭环调节设备已经在美国上市。这一系统能够根据即时血糖水平，智能调节胰岛素泵基础率，并有望在未来几年内正式获批应用于临床。
其他治疗：
1. 普兰林肽目前已被获准用于 1 型糖尿病的治疗。如果优化胰岛素治疗后血糖仍未达标，可以作为辅助药物，与餐时胰岛素联合使用。使用普兰林肽后，应适当减少胰岛素剂量，以防止低血糖的发生。
2. 胰腺移植能够使 1 型糖尿病患者的血糖恢复正常，但需要终身使用抗排异药物。胰腺移植仅仅适用于同时进行肾移植，或者在胰岛素强化治疗的前提下仍然反复发作酮症酸中毒或严重低血糖的 1 型糖尿病患者。
低血糖「危象」处理
首先要明确，低血糖对于 1 型糖尿病患者来说，是一种致命的并发症。
由于缺少足够的胰高糖素，1 型糖尿病患者如果出现低血糖，会出现包括颤抖、心跳增快、饥饿感、易激惹、意识模糊等症状，严重低血糖时会出现意识丧失、抽搐、昏迷甚至死亡。反复发作低血糖的患者可能会进展为无知觉性低血糖。
因此在每次复诊时，医生都应该询问 1 型糖尿病患者近期是否发生过症状性低血糖或无症状性低血糖。
1. 1 型糖尿病患者如发生低血糖（血糖 ≤ 3.9 mmol/L）时，如果患者意识清楚，应立即补充含 15～20 g 葡萄糖的食物，且不必拘泥于含碳水化合物食物的种类。
2. 如果 15 分钟后复测血糖仍然偏低，应重复进食。即使在血糖恢复正常后，仍需继续少量进食，以预防低血糖再发。
3. 发生临床严重低血糖（小于 3.0 mmol/L）时，应立即注射胰高糖素。
胰高糖素的使用并不局限于医务人员，所有和 1 型糖尿病患者密切接触的人群，如患者的家庭成员、寝室室友、同事、学校教职人员、儿童照护者、教养机构工作者等，都应该了解药物的储存位置并学会在紧急情况下正确使用胰高糖素。
4. 如果患者出现无知觉性低血糖、或反复发作严重低血糖，应放宽患者的血糖控制目标，并在接下来的数周内严格避免低血糖发生（A 类循证证据）。
临床总结
1 型糖尿病是一类临床相对少见的代谢性疾病。但在我国，1 型糖尿病患者治疗效果和国外还有一定差距。
由于其多发于青少年且需要终身监测治疗。而是否能够规范监测、规范治疗，决定了其是否可以长期生存。
这些最新观念及治疗方法需要医生和患者的共同了解。而 1 型糖尿病的长期治疗，需要规范治疗及家人的长期支持。
编辑 | lightningwing 玥廷
投稿 | dongyt@dxy.cn
题图 | shutterstock.com
参考文献：
1.Chamberlain, James J., et al. "Treatment of Type 1 Diabetes: Synopsis of the 2017 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes." Annals of Internal Medicine (2017).
2.中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南:胰岛素治疗、医学营养治疗、运动治疗、其他治疗方法[J]. 中国医学前沿杂志:电子版, 2013, 5(11):48-56
