慢性肾脏病:总论、流行病学特征及危险因素

2017-12-14 22:02 来源:丁香园 作者:李江
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前言

慢性肾脏病(CKD)表现为持续性尿液异常、肾脏结构异常或排泄功能受损,提示功能性肾单位丧失。大多数患者存在心血管疾病和死亡风险的增加。对于终末期肾病(ESRD)患者,肾脏替代治疗的局限性是一个世界级的问题。

CKD 发展和进展的危险因素包括出生时肾单位数量少,因年龄增加导致的肾单位丢失以及毒性暴露或疾病(例如肥胖和 2 型糖尿病)引起的急性或慢性肾损伤。

CKD 患者的管理问题集中在早期发现或预防、治疗潜在病因,遏制病情进展,并注意导致肾单位不断损失的继发过程。控制血压、抑制肾素-血管紧张素系统和疾病特异性干预措施是治疗的基础。由于 CKD 并发症(如贫血、代谢性酸中毒和继发性甲状旁腺功能亢进)会影响心血管健康和生活质量,也需要诊断和治疗。 

总论

慢性肾脏病(CKD)是一种肾脏结构、功能或两者的持续性改变并影响个体健康的综合征。肾脏结构异常包括影像学中明显的囊肿、肿瘤、畸形和萎缩。肾功能异常可表现为高血压、水肿、尿液排出或质量的改变、以及儿童发育迟缓;这些变化通常可以通过血清肌酐、半胱氨酸蛋白酶抑制剂 C 或血液尿素氮水平的增加而识别。不考虑初始因素或疾病,CKD 最常见的病理表现是某种形式的肾脏纤维化。 

改善肾脏病全球预后组织(KDIGO)计划将肾脏结构或功能持续异常大于 3 个月的个体划分为 CKD。KDIGO 基于评估的肾小球滤过率(eGFR)或测量的肾小球滤过率(mGFR)和蛋白尿的程度,给出了一种 CKD 严重程度的多阶段分类标准(见图 1)。此标准描述了发展成肾功能衰竭(ESRD)和不良预后(心血管疾病、死亡、急性肾损伤、感染和住院)的风险,其有助于对患者的管理,但也存在争议(见表 1)。

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图 1 KDIGO 分级标准 

由于肾脏由许多独立的肾单位组成,总 GFR 可以用单个肾单位 GFR 乘以肾单位数量表示。这意味着,当肾单位数量较少时,只要剩余肾单位可以代偿,总 GFR 就不会改变。与之相比,总 GFR 下降意味着肾单位损失相当大,残余肾单位可能在以最大能力运行。因此,CKD 通常代表肾单位数量的损失。 

虽然通过 GFR 和白蛋白尿对 CKD 的严重程度分级是有用的,但确定 CKD 的风险因素或潜在原因对于优化管理也是必要的。 CKD 的并发症增加了患者管理的复杂性。 在本综述中,作者讨论了全球 CKD 患病率;可以导致肾单位减少的各种疾病;CKD 发展的病理生理学;CKD 的诊断、筛查和预防;以及通过 CKD 管理以提高患者预后和生活质量。最后,作者介绍了几个将来可以改善 CKD 管理的研究领域。 

流行病学

1. 患病率 

世界各地 CKD 的患病率在 7%~12% 之间。G3~G5 阶段的 CKD 的患病率也不尽相同,中国报告为 1.7%,加拿大为 5%,澳大利亚为 5.8%,美国为 6.7%。在欧洲,从德国的 2.3%,芬兰的 2.4%,西班牙的 4.0%,上升到英国的 5.2%。由于缺乏基于社区的研究和一致的标准化评估方法,中低收入国家(LMICs)CKD 的流行病学特征较差。但在评估东南亚、一些拉美国家(如墨西哥)和撒哈拉以南非洲地区的时候,CKD 的患病率似乎又一致的表现为 10%~16%。值得注意的是,大多数流行数据仅基于 GFR,没有考虑到白蛋白尿。 

由于缺乏登记以及对儿童群人的研究,对于儿童的 CKD 了解甚少。在欧洲,2014 年 0~14 岁儿童 ESRD 的发病率为 5.7 每百万年龄相关人口(pmarp);流行率是 32.2pmarp。 此前的估计表明,0~19 岁儿童的发病率和流行率分别为 8.3 pmarp 和 58.0 pmarp,低于美国 0~21 岁年龄组的 14.7 pmarp 和 103.9 pmarp。在高收入国家,先天性尿路疾病(CAKUT)是大多数儿科 CKD 病例的原因; 相反,感染和肾小球疾病等后天因素在 LMICs 中占主导地位。 

2. 风险因素 

虽然 CKD 在 65 岁以上人群中最为常见,但是年轻人发展成为 ESRD 的可能性更大。有趣的是,尽管女性 CKD 患病率高于男性,但男性更容易发展成为 ESRD。与 CKD 相关的常见基础疾病是糖尿病和高血压。在糖尿病患者中,CKD 患病率约为 30%~40%,但还不知道这是由于糖尿病直接引起的,还是糖尿病继发的微血管病变引起的。在中低收入国家中,CKD 与传染病、肾小球肾炎以及不当用药有关,并且随着社会经济变化和人口老龄化,这些国家 CKD 患者的绝对数量将增加。此外,早产或低体重儿与晚期 CKD 相关。 

CKD 风险增加的人群包括澳大利亚土著人、非洲裔美国人、中南美洲的西班牙人、加拿大的土著居民、南亚人、东亚人和太平洋岛民;这些人群由于遗传因素或遗传和环境因素的相互作用而处于危险之中。 

特定形式的 CKD 提示地域触发因素,这通常很难界定,但可能包括特定的感染、毒素、行为或气候相关因素。在拉丁美洲、斯里兰卡、印度、喀麦隆、墨西哥和澳大利亚的甘蔗和其他农业劳动者中,慢性间质性肾病或 CKD 来源不明的报告就是这种现象的例子。               

表 1:诊断阈值、年龄与 CKD

CKD 是否应该不考虑年龄因素而使用绝对阈值进行诊断和分级还存在争议。20~40 岁健康成人的 GFR 为 107 ml/min/1.73m2,以每年 0.7 ml/min/1.73m2的速率下降。因此许多健康个体(没有主要合并症)到 75 岁时,将失去 50% 的肾单位,他们的 GFR 将是 25 岁时的一半。实际上,相当数量的老年健康个体具有「低」GFR(即<60 ml/min/1.73m2)和正常的尿蛋白(即 KDIGO 分级为 G3aA1),这导致全因死亡率的相对风险只有很小的增加。用来检测年轻人 CKD 的 GFR 阈值也存在争议。25 岁肾移植供体健康人的 GFR 范围为 78~136 ml/min/1.73m2;有人认为 GFR<75 ml/min/1.73m2的临界值更适合年轻人 CKD 的诊断,而低于此阈值的值与全因死亡的相对风险显着增加和终末期肾脏疾病有关。


表 2:CKD 风险因素

(1)单基因肾病(例如,常染色体显性多囊性肾病、足细胞病导致的类固醇抗性肾病综合征、法布里病、Alport 综合征和补体病如非典型溶血-尿毒综合征);

(2)先天性异常(例如,先天性肾脏和尿道异常以及膀胱-输尿管返流);

(3)1 型或 2 型*糖尿病;

(4)动脉高血压控制不佳;

(5)肥胖*;

(6)长期接触肾毒素*(例如,化疗、质子泵抑制剂、非甾体抗炎药、抗菌药物,受污染的草药和植物性食品、农药、重金属和辐射);

(7)气候(过度的热暴露和脱水);

(8)感染和慢性炎症*(如 HIV,肝炎病毒,疟疾,细菌感染和自身免疫性疾病);

(9)恶性肿瘤*(例如多发性骨髓瘤);

(10)急性肾损伤*;

(11)天生的肾单位少(由于低出生体重或胎儿不成熟);

(12)阻塞性尿路疾病

*表示影响 CKD 进展的风险因素,包括动脉高血压、蛋白尿、阻塞性尿路疾病、吸烟、高同型半胱氨酸血症和高尿酸血症。


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编辑: 徐德宇

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