由于分享的都是典型的、或诊断和治疗上有争议和挑战的病例，每年美国肾脏病年会（ASN）上病例讨论的现场都是座无虚席，今年在芝加哥举行的 ASN 病例讨论环节也不例外。本文分享近期 CJASN 杂志上发表的一个今年 ASN 年会上讨论的病例，让我们也一起开动脑筋吧！
病情介绍
一位 20 岁的女性在妊娠最初 3 个月时就诊于她的风湿科医生处，担心其 6 年前被诊断的狼疮病情复发活动。目前她每天仅服用羟氯喹 200 mg 控制关节疼痛。她目前主诉有发热，伴肘部、腕部和膝关节的疼痛加剧。
体格检查发现 BP 99/59 mmHg，无皮疹、无关节积液，双下肢轻度水肿。实验室检查显示：血肌酐 0.7 mg/dl，血清白蛋白 2.5 g/dl，尿蛋白（3+），尿红细胞（3+），尿蛋白/肌酐比值 3.5 g/g。抗核抗体 ANA 和抗双链 DNA 抗体均阳性。血清 C3 和 C4 水平降低。她被转诊至肾脏科医生处进行会诊。
问题 1 对这位患者，你会做何推荐？
A．肾活检
B． 转诊给产科医生，并一起讨论择期终止妊娠以防先兆子痫的可能性
C． 使用激素和吗替麦考酚酯经验性治疗
D．使用激素和硫唑嘌呤经验性治疗
E． 羟氯喹剂量增加至每天两次，每次 200 mg
问题 1 的讨论
正确答案是 A。有指征行肾活检，以证实狼疮性肾炎的诊断、判断狼疮性肾炎的病理类型、最终指导治疗决策。该女性患者表现为肾病范围的蛋白尿、低蛋白血症、镜下血尿和血清学狼疮性肾炎指标的活动，她的临床表现与狼疮性肾炎的表现有重叠。在妊娠早期，先兆子痫的可能性并不大，而且没有高血压的证据，而诊断先兆子痫需要出现高血压。
在没有取得肾活检结果时，不推荐使用免疫抑制剂经验性治疗狼疮性肾炎。该患者的临床和实验室表现可能与Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型和/或Ⅴ型狼疮性肾炎有关，其中每种类型都有其独特的治疗方案。增加羟氯喹剂量不是合适的治疗方法，因为该药在活动性狼疮性肾炎中不是有效的药物，其使用主要是针对肾外症状和防止狼疮复发。
因此对该患者应该进行肾活检。虽然患者怀孕了，但是妊娠早期进行肾活检的安全性与普通非妊娠的肾脏病患者一样。一项荟萃分析纳入了 39 项有关妊娠女性进行肾活检的研究，妊娠组共有 243 例次肾活检，产后对照组共有 1236 例次肾活检。仅有 4 例患者出现大出血并发症，均发生在妊娠第 23-26 周时。约有 7% 的妊娠女性进行肾活检时出现一些小的并发症。
该患者进行了肾活检，光镜结果显示系膜增生性狼疮性肾小球肾炎，免疫荧光显示肾小球系膜区 IgG、IgM、IgA、C3 和 C1q 颗粒样沉积（满堂亮）。电镜显示广泛完全的足突融合（图 1），复合狼疮性肾炎（II 型）伴狼疮足细胞病的诊断。
问题 2 在肾活检结果的基础上，你会对患者作何推荐？
A. 妊娠期间拉贝洛尔 200 mg bid，产后换成 ACEI 或 ARB
B. 产后再进行治疗，那时开始使用 ACEI 或 ARB
C. 他克莫司 FK506 起始 0.1 mg/kg/天，分两次服用，滴定至血药浓度为 5-10ng/ml
D. 强的松 60 mg/天（最长使用 12 周）直至蛋白尿缓解，然后逐渐减量
E. 强的松 60 mg/天（最长使用 12 周）直至蛋白尿缓解，然后逐渐减量，妊娠期间联用硫唑嘌呤 1.5 mg/kg/天
问题 2 的讨论
该患者应该接受大剂量强的松治疗直至蛋白尿缓解，然后逐渐减量，类似微小病变病（MCD）或局灶节段硬化性肾小球症（FSGS）的治疗，因此正确答案是 D。
狼疮足细胞病是狼疮性肾炎一种常见的变型，表现为肾病综合征伴弥漫性足突融合，而没有外周毛细血管壁免疫沉积物。同其他狼疮性肾炎患者一样，2/3 狼疮足细胞病的患者典型表现为 ANA 和 dsDNA 抗体检测（+），血清补体水平降低（C3 和/或 C4）。然而，这些病例的组织病理学表现和对糖皮质激素的治疗反应与 MCD 或 FSGS 类似。
II 型狼疮性肾炎系膜区增生的特点也是狼疮足细胞病中最常见的光镜表现，不需要使用针对肾脏的特异性的免疫调节治疗，比如 FK506、MMF 或硫唑嘌呤。根据肾活检结果，传统的非免疫调节治疗对该患者是合适的，包括通过阻断肾素血管紧张素醛固酮系统来优化血压控制。考虑到她目前怀孕，这些药物使用有禁忌症。分娩之后，只要她的血压能够耐受，该患者应该开始最大剂量的 ACEI 或 ARB 治疗。
2002 年有两篇病例系列报道在狼疮诊断背景下发生的 MCD 或 FSGS。这些病例报道中，18 位患者中的 8 位有系膜区沉积（MCD：7/11；FSGS：1/7），与 I 型和 II 型狼疮性肾炎一样。MCD 患者在激素治疗后通常很快就会缓解，与 FSGS 患者对激素治疗的反应不一样。
2005 莫按摩 Kraft 等人报道了 8 例 SLE 的患者出现肾病综合征，光镜下显示为 MCD 或 FSGS 或增生性肾小球肾炎。作者认为狼疮患者出现肾病综合征是狼疮性肾炎一种独特的形式，于是出现了狼疮足细胞病这一术语替代了狼疮并发特发性 MCD 或 FSGS。
目前诊断狼疮足细胞病的标准相对简单，包括：（1）狼疮患者临床表现为肾病综合征；（2）电镜下弥漫和严重的足突融合；（3）光镜、免疫荧光和电镜下没有内皮下或上皮下免疫复合物。全身细胞因子环境的改变，而不是免疫复合物沉积，被认为在这些患者中直接导致足细胞损伤。
最新发表的一项大规模的回顾性研究来自于南京军区总医院的胡伟新教授团队，他们研究了南总长达 14 年的肾活检登记并确诊的 50 例狼疮足细胞病的患者。这一人群免疫治疗的缓解率高达 94%，中位缓解时间为 4 周。由于足细胞病与狼疮并不相关，因此复发率较高（超过 50%）。不同组织亚型对激素治疗的应答率和复发率都不同：所有的 MCD 亚型患者和 27/28 例系膜增生性肾小球肾炎的患者对激素应答，而 FSGS 亚型患者的无应答率不成比例的高。
因此该患者很有可能在开始治疗的 4 周内对激素治疗应答，然后在妊娠过程中逐渐减小激素剂量是合适的。妊娠期间使用大剂量激素会使该患者妊娠糖尿病的风险增加。在那些容易罹患激素诱导的胃肠道反应或糖尿病的狼疮足细胞病患者中，钙调磷酸酶抑制剂可以作为无激素的一线治疗药物，已在不愿意使用大剂量强的松的 MCD 和 FSGS 的患者中做过试验。
没有上述特别风险的话，钙调磷酸酶抑制剂仅仅有指征用于激素减量过程中蛋白尿复发的时候。
