瘾君子急性肾损伤是何因?

2018-01-01 22:20 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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澳大利亚新南威尔士州 John Hunter 医院肾脏移植科的 Theepika Rajkumar 医生和新南威尔士州医学院公共卫生学院的 Bobby Chacko 教授共同在 2017 年年底的 KI 杂志的病例讨论版块发表了一个急性肾损伤(AKI)的病例,让我们一起来寻找一下 AKI 的病因吧!

病例介绍

一位 35 岁的白人男性,因少尿型 AKI 收治入院。

入院前 3 天,他出现牙疼,在 8 h 内服用了 6 g 对乙酰氨基酚。随后他出现全腹痛,一小时内呕吐 10 余次,洗热水澡能部分缓解症状。体重在 3 天内减轻 5 kg。他既往体健,无长期规律药物服用史。曾经是位吸烟者,每年大约 15 包香烟。偶尔使用消遣性毒品。

初级保健医生进行了血液检测,结果提示肾功能损伤,血肌酐 Scr 205 umol/L,血尿素氮 BUN 14 mmol/L。没有基线数据作比较,因此次日再次复查,结果提示肾功能进一步恶化(Scr 470 umol/L,BUN 23.6 mmol/L),并发现显著的白细胞增多(白细胞计数 35.1×109/L)。

患者被转诊至三级医院,第三次的血液检测结果显示肾功能进一步恶化(见表 1)。肝功能、血糖水平、淀粉酶和脂肪酶水平正常。导尿管中收集的尿液样本显示红细胞和蛋白均阳性。肾脏影像学检查无异常。临床检查发现脱水的表现(皮肤粘膜干燥和颈静脉塌陷)。患者血流动力学保持稳定。静脉补液治疗在 48 h 内迅速缓解了 AKI(见表 2)。

表-1 患者起病时的临床化验指标

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表 2 患者的临床随访数据

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患者急性肾损伤的病因是什么?

诊断:大麻妊娠剧吐综合征引起的急性肾损伤

病例讨论

尿液毒物检测回报:四氢大麻酚呈阳性。进一步的病史询问揭示了其长达 15 年的每日吸食大麻的历史。住院期间停止吸食大麻后呕吐症状缓解。

起初,迅速恶化的肾功能伴较高的白细胞计数以及活动性尿沉渣提示急性肾小球肾炎/间质肾炎可能。然而活动性尿沉渣是一个干扰项,因为随后清洁方法留取的尿液样本检测是正常的。

基于长期慢性大麻使用史和洗热水澡能缓解呕吐这两点,该患者的表现符合大麻妊娠剧吐综合征(CHS)。水化治疗后肾功能快速缓解也支持继发于胃肠道液体丢失而引起的肾前性肾损伤(脱水是肾前性 AKI 的机制)。

血红蛋白、血清蛋白和血尿酸水平升高符合血液浓缩。但是,白细胞增高的程度有些令人吃惊。之前没有病例报道过仅仅由于血液浓缩引起如此之高的白细胞计数。很可能是作为机体生理应激应答的儿茶酚胺诱导的白细胞迁移引起。这是从该病例中学到的一个重要知识点,特别是白细胞增多在补液治疗和剧吐缓解后恢复正常。

CHS 的特点是在长期大麻使用者中出现与腹痛有关的反复呕吐和长期强迫性洗澡。虽然尿液中的四氢大麻酚支持 CHS 的诊断,但仍然仅是临床诊断。它几乎影响所有慢性大麻使用者,CHS 起病和吸食大麻的平均间隔大约为 19 年。

虽然大麻是一个众所周知的止吐药,但是因为半衰期长和随后的累积效应,其矛盾的催吐作用也日益增加。这一假设认为分布于肌间神经丛的大麻素受体的慢性刺激引起胃肠道转运减慢,有利于缓解催吐作用。停用大麻后开始恢复。

出现强迫性洗热水澡几乎就被认为能确诊为 CHS 了。目前认为这是对四氢大麻酚的低体温效应和下丘脑内内源性大麻素受体的潜在体温调节效应引起的核心身体温度变化的应对。

大麻仍然是目前使用最广泛的违禁药品。随着世界范围内药用大麻的合法化,CHS 的发病会越来越多。医务人员需要保持高度的临床警惕性,尤其因为患者不太可能如实相告他们使用大麻。意识到这一点会避免不必要的检查并且可以尽早开始合适的治疗。

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编辑: 徐德宇

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