紧急肾脏替代治疗 (RRT) 被广泛地应用于严重急性肾损伤 (AKI) 患者的支持治疗当中。即使对于 AKI 的 RRT 治疗已有临床上实践指南，但是对于开始 RRT 的最佳时机仍没有共识。同样地，目前仍没有高质量的证据提示使用某种 RRT 治疗方式的预后更好。因此临床上 RRT 治疗模式、治疗剂量等各不相同。
最近，美国阿拉巴马大学的 Eric Judd 和 Ashita Tolwani 以一个临床实例，给我们展示了有关 RRT 治疗的时机、模式、处方等临床决策过程，发表在最近一期的 CJASN 杂志上。
临床病例
一位年龄 38 岁的肥胖女性，同时存在 2 型糖尿病、非酒精性脂肪肝性肝硬化和反复肝性脑病。因「意识下降 2 天」来到了急诊。体格检查：嗜睡、口温 38.4°C、血压 88/46 mmHg、心率 112 次/分、呼吸 22 次/分，非吸氧情况下血氧饱和度 98%，体重 100 kg。黄疸、鼓状腹、水肿。
门诊用药：呋塞米、安体舒通、乳果糖、氯化钾和二甲双胍。五周前，血肌酐为 0.9 mg/dl，终末期肝病评分 20。实验室检查见表 1。胸片未发现异常。收入 ICU，行插管开通气道、液体复苏、留病原学培养。给予万古霉素、哌拉西林-他唑巴坦、白蛋白 (100 g/d)、去甲肾上腺素和乳果糖灌肠。诊断性腹腔穿刺未发现异常。入院后 6 小时重复实验室检查结果见表 1。尿量 25 ml/h。头颅 CT 显示未发现脑水肿。因进展性 AKI、酸中毒、高氨血症和尿量下降，请肾科会诊。
是否需要开始 RRT 治疗？
在合并 AKI 但又暂时没有生命危险的重病患者中如何开始 RRT 治疗仍不明确，现有的临床试验结果不相一致。我们的病人并没有达到我们传统上的紧急透析指征，其精神状态的改变考虑是肝性脑病和脓毒血症引起，而不是尿毒症所致。虽然目前开始 RRT 可能有助于液体、电解质和酸解平衡，如果其肾功能能自行恢复的话，RRT 将增加其不必要的额外风险。因此，对于这位患者来说，是否开始 RRT 需要考虑 AKI 的原因和严重程度、是否有非肾脏适应症的 RRT 指征、RRT 的风险和获益、患者的临床病程。
尿液中棕色颗粒管型提示这个患者存在进行肾小管坏死。其肌酐较基线升高 2 倍，尿量<0.5 ml/kg/小时，根据 KDIGO 指南属于 2 期 AKI。虽然 AKI 的严重程度（根据血肌酐水平、变化以及尿量）有助于预测 RRT 的必要性，但在肝硬化患者中，AKI 的严重程度很难根据血肌酐和尿量水平来判定，因为这些病人通常存在肌肉量下降、肌酐合成减少和由于水肿和腹水导致的血肌酐稀释。
根据肌酐水平，这位患者的肾功能下降严重程度可能比现判定的 2 期 AKI 更为严重。考虑目前没有紧急透析指征、以及没有肝硬化导致的出血倾向，会增加临时插管的风险，我们选择目前不开始 RRT 治疗，密切观察临床状态和实验室指标变化。
同时也需要考虑这位患者的非肾脏 RRT 指征，如对二甲双胍和血氨的清除。二甲双胍是只在尿液中以原型排出，在无尿的 AKI 患者中二甲双胍的清除率下降为零。虽不经过肝脏代谢，二甲双胍在肝衰竭患者中的使用需要特别小心。由于其存在导致 AKI 以及增加二甲双胍相关性乳酸酸中毒的风险。这位患者存在感染性休克和肝脏衰竭，导致乳酸酸中毒。但根据清除二甲双胍毒性透析指征（如乳酸>5 mmol/L 或在肝衰竭或意识下降情况下，考虑二甲双胍毒性导致动脉 pH<7.1），这位患者仍不达紧急透析指征。
由于血氨与尿素相似，能通过透析滤过，在高氨血症导致脑水肿的重病患者中，透析是一种重要的辅助治疗方式。对于成人患者血氨 ≥ 200 mmol/L，可开始透析治疗。这位患者的血氨<200 mmol/L，因此未考虑透析治疗。
表 1 患者入院后实验室检查
| 实验室指标 | 入院时 | 入院后 6 小时 | 入院后 24 小时 |
| 钠，mEq/L | 128 | 128 | 128 |
| 钾，mEq/L | 4.4 | 4.6 | 4.6 |
| 氯，mEq/L | 96 | 97 | 98 |
| 碳酸氢盐，mEq/L | 16 | 14 | 12 |
| BUN，mg/dl | 41 | 48 | 48 |
| 肌酐，mg/dl | 1.8 | 2.0 | 2.9 |
| 钙，mg/dl | 9.5 | 9.2 | 9.2 |
| 白蛋白，g/dl | 3.2 | ||
| 氨，umol/L | 135 (参考值：12-60） | 174(参考值：12-60） | 190(参考值：12-60） |
| 乳酸,mmol/L | 6 | 6.5 | 7 |
| AST/ALT, U/L | 59/48(参考值：12-39/7-52） | ||
| PT/INR/PTT,s | 33/3.14/48 | 37/3.48/49 | |
| 动脉血气 a | 7.32/32/16/94 | 7.32/28/14/180 | 7.28/27/12/110 |
| 白细胞计数，103/mm3 | 18 | 24 | |
| 血红蛋白，g/dl | 9.5 | 8.1 | |
| 血小板计数，103/mm3 | 56 | 27 | |
| 总胆汁酸，mg/dl | 8.2(参考值：0.3-1.4) | ||
| 尿液分析 | 密度：1.018；尿蛋白：1+；尿潜血：1+；LE: 阳性 | ||
| 尿液镜检 | 5-10RBC/HP; 50 WBC/HP; 大量细菌；有棕色颗粒管型 |
a：动脉血气 pH/PCO2 (mmHg)/碳酸氢盐 (mEq/L)/PO2 (mmHg)
再次评估患者
这位患者的临床状态下降，在去甲肾上腺素基础上，加用加压素维持血流动力学稳定。尿量降至 15 ml/h。入院后 24 小时的实验室指标请见表 1。从血液和尿液培养出克雷伯菌，对哌拉西林-他唑巴坦耐药，因此改为美罗培南。血肌酐持续升高，24 小时平均每小时尿量<0.3 ml/kg，这位患者的 AKI 分期达到 KDIGO3 期。考虑克雷伯菌性脓毒症，血流动力学恶化、肝衰，临床病程提示其肾功能不可能在短期内恢复，于是开始 RRT，维持液体、电解质和酸碱平衡。
该使用哪种 RRT 模式?
随机对照试验提示持续肾脏替代治疗 (CRRT) 并不优于间断血透或延长性间断血透 (PIRRT)。在重症患者中，考虑血流动力学的相对稳定性，推荐使用 CRRT 和 PIRRT。PIRRT 使用血流速度 150~350 ml/min 和透析液流速 100~500 ml/min，持续 6~12 小时。对于可自主活动患者，首推间断血透或者 PIRRT。对于颅内压升高和脑水肿导致脑疝风险升高患者推荐 CRRT。
虽然头颅 CT 提示这位患者暂时没有脑水肿，但是其血氨升高，预示未来其存在脑水肿风险。因此，考虑目前患者血流动力学不稳定，选择 CRRT 持续并安全地清除血氨。CRRT 技术使用弥散、对流或两者结合清除溶质。对流需要置换液的补充，可通过在进入滤器前进行前置换或在滤器后进行后置换，或同时进行前置换和后置换。一般滤过分数保持在 20%~25%，以防滤器凝塞。（有关 CRRT 的要点请见表 2）
我们选择持续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）。这种透析模式能同时提供弥散和对流范式提供溶质清除，使用枸橼酸为基础的置换液抗凝，并可通过弥散增加透析剂量而对滤过分数影响不大。
表 2 CRRT 的要点
| 错误的观点 | 说明 |
| 增加血流速度可增加清除率 | 与普通间断血液透析（血流速度的轻微改变将显著地影响清除率）相反，CRRT 的血流速度对清除率影响甚少。在 CRRT 中，血流速度相对较低，可使透析膜两侧溶质浓度充分达到平衡。在 CRRT 中，改变清除率或透析剂量是通过调整流出液速度完成的。 |
| 增加血流速度会影响血流动力学稳定性 | 体外循环中的血量是一定，不受血流速度影响。换句话说，从患者体内移出的血量，等量回输给患者。导致 CRRT 中低血压的产生原因，更多是来自超滤和溶质清除导致的液体和溶质变化，而非来自血流速度本身。 |
| 置换液从后置换改为前置换，可减少滤器凝塞的发生。 | 通过调整置换液为前置换，增加了进入滤器前的液体量，的确可以减少滤过分数。然而，这样稀释效应同时减少了清除率，通过增加前置换中置换液的速度达到相同的透析剂量，也增加了从滤器中滤过血浆的量，最终还是增加了滤过分数。除了使用抗凝剂外，调整血流速度是减少滤器凝塞的最有效因素。 |
| 推荐使用高血流速度和枸橼酸抗凝 | 高血流速度 (如 300 ml/min) 减少滤过分数，减少血液停滞。然而，高血流速度要求更大量的枸橼酸，达到一定的滤过后离子钙水平，从而增加枸橼酸蓄积和潜在毒性。当 CRRT 中使用局部枸橼酸抗凝，更倾向于使用低血流速度 (如 100~200 ml/min)。 |
| 在肝硬化的患者中，不能使用枸橼酸抗凝 | 在肝硬化患者中，肝脏的合成功能有所下降，枸橼酸仍能被有效地代谢为碳酸氢盐。枸橼酸中毒更多是出现在肝性休克或严重的乳酸酸中毒时，预示预后不良。 |
如何选择透析剂量?
CRRT 对尿毒的清除与流出液速率成比例。KDIGO 的 AKI 临床实践指南推荐最低的流出速率为 20~25 ml/kg/h。实际的 CRRT 剂量需要根据患者的临床实际而决定。对于严重代谢性酸中毒（如动脉 PH<7.1）或中毒（如二甲双胍、甲氨蝶呤、水杨酸盐、高氨血症等），CRRT 剂量可能需要提高至 40 ml/kg/h。在严重的酸中毒中，高透析剂量清除更多溶质的同时，也带来营养物质、磷、钾等溶质，包括抗生素的丢失。因此，需要监测重要溶质的变化。
这位患者的透析剂量为 30 ml/kg/小时增加溶质清除。由于其体重为 100 kg，其流出液速率为 3000 ml/h (30 ml/kg/h×100 kg)。在研究 CRRT 的随机对照试验中使用的体重，在不同研究中体重的定义是不同的。有的是使用开始 CRRT 前的实际体重，有的是使用发病前的体重。大部分的研究提出了体重超过 100-128 kg 的人群，或使用调整后的目标体重。因此，对于使用何时和状态下的体重计算透析剂量仍未明确。（图 1）
图 1 持续性静脉-静脉血液透析滤过 (CVVHDF)
B：血液；D：透析液； E：流出液；FR：液体清除； PF iCa21：滤过后离子钙 (从蓝色出口)；Q：流速； R1：前置换；R2：后置换
总的来说，对于 AKI 的治疗，有非常多透析模式。这位患者的例子展现了何时以及如何在 AKI 患者中开展 RRT 治疗。
