输血前,你还在给病人用地塞米松吗?

2018-01-18 11:27 来源:丁香园 作者:张崇
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临床上,很多医生在给患者输血前,会给予地塞米松、异丙嗪等抗过敏药物预防输血反应,这一现象在各级医疗机构尤其是基层医院十分普遍。但是,这一举措真的有必要吗?

关于输血前是否需要预防性应用抗过敏药,至今仍是一个颇具争议性的问题。

@轩***9:从临床实习到现在自己单独值班,输血患者大多都是急、危重症,记得带教老师说过输血前常规给 10 毫克地米,以预防、减轻或是缓解输血引起的各种反应,这个习惯一直保留至今,却也从未想过究竟能起多大作用。

@d***0:原则上应该不需要用地米异丙嗪,钙剂等,但是一个预防性使用抗过敏的说法,似乎成了不成文的规定了。一代一代往下传了的老前辈的经验了。

@g***a:刚实习不久小麻一枚,常规输血前会给 10 mg 地塞,之前也没想为什么,直到一个过敏性哮喘的病人在给了 10 mg 之后仍然出现过敏反应,全身荨麻疹,才觉得输血的过敏反应不容忽视。

@v***5:为了保险,都会用,甚至地米、钙剂、异丙嗪三个都使用!

抗过敏药不能预防输血不良反应

输血中最常见的不良反应为非溶血性发热、过敏反应和溶血反应(溶血反应多为输入异型血所致,本文不再讨论)。

非溶血性发热反应的确切发生机制并不明确,现在一般认为与受血者体内产生抗白细胞、血小板抗体,以及 HLA 相关抗体有关。非溶血性发热多发生在输血后 15分钟~2 小时,可伴皮肤潮红和头痛,多无血压变化,症状持续少则 30 分钟~2 小时即可缓解,通常无需过多干预。预防上则以全面了解病史、输血器具严格消毒为主。

过敏反应是输血过程中最常见的不良反应,受血者多在输入几毫升全血或血制品后立即发生呼吸困难、面色潮红甚至休克 [1]

地塞米松属于长效糖皮质激素,具有较强的抗过敏和免疫抑制作用,其作用分为基因组效应和非基因组效应,以前者为主,通过受体复合物与 DNA 的结合影响基因表达发挥作用,此过程至少需 1 小时以上 [2]。而速发型过敏反应往往在数分钟内发生,其作用迅速而强烈。因此,输血前给予地塞米松并不足以预防过敏反应。

异丙嗪属于组胺 H1 受体阻断剂,其对抗作用主要针对组胺含量增高。过敏反应的发生除与组胺释放有关外,还与慢反应物质等释放有关,单纯抑制组胺释放并不能预防过敏反应的发生。

国内外指南未推荐预防性应用抗过敏药

卫生部于 2000 年制定了《临床输血技术规范》,这是我国继《献血法》后有关输血的配套文件, 也可被视为我国第一部「输血指南」,其中包含了手术及创伤输血指南、内科输血指南、成分输血指南等多项内容,但均未提及输血前预防性应用抗过敏药物 [2]

近年来,国家层面发布的相关指南,包括 2012 年发布的《大量输血指导方案》[3]、2014 年发布的《围手术期输血指南》[1]和《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》[4] 未提及输血前预防性应用抗过敏药。地方发布的输血相关指导,如上海市医学会 2017 年发布的《出血性疾病治疗应用血液制剂的专家共识》[5]、《自身免疫性溶血性贫血患者输血前试验及临床输血专家共识》[6] 也未提及输血前预防性应用抗过敏药。

而在 2013 年中华医学会麻醉学分会发布的《肾上腺糖皮质激素在围术期应用的专家共识》中则明确提及「糖皮质激素作为麻醉期间预防过敏反应,包括输血过敏反应的预防,其临床获益尚未证实」,即便是在治疗层面,该共识也认为应当采用甲基强的松龙或等效剂量氢化可的松琥珀酸钠或游离醇型氢化可的松,而不是地塞米松 [7]

为了进一步理清这一问题,笔者查阅了国外相关指南。其中,英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)于 2015 年发布的《输血指南》[8]以及美国血库协会(AABB)于 2012 年发布的《红细胞输注指南》[9]均未提及预防性使用抗过敏药物。

不建议输血前盲目使用抗过敏药

上海市血液中心输血研究所对上海地区 13 家大型公立医院的 30776 名输血病人进行调查后发文称:「临床医生在输血前盲目使用抗过敏药物、镇静剂,甚至激素等,不能阻止输血反应,特别是免疫性输血反应的发生」[10]

第二版《临床输血与检验》和 AABB 都规定:输血前使用抗过敏抗组胺以及解热镇痛药均有害而无益,最大的风险是会导致患者真正的输血反应出现延迟或表现不典型,失去最佳的抢救机会。实际上,西方许多国家已禁止在输血前盲目用药。

输血反应客观存在,在不建议预防性使用抗过敏药的同时,上海市血液中心输血研究所也建议,在输血前采取全面的免疫血液学检查,包括血型鉴定、同种免疫抗体筛选、交叉配合试验(含各种介质法)等,并采用白细胞滤器去除成分血液中的白细胞,可以避免免疫性输血反应的发生。用改良 Polybrene、SEPSA 等新技术并结合其它抗原抗体增强技术(PeG、抗人球蛋白等),能有效地诊断、治疗和预防免疫性输血反应的发生,提高输血的安全性和有效性。

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参考文献

[1] 中华医学会麻醉学分会. 围手术期输血指南 [M]. 北京:人民卫生出版社.2014;208-214.

[2] 中华人民共和国卫生部. 临床输血技术规范 [J]. 临床输血与检验,2000(03):1-11.

[3] 大量输血现状调研协作组,杨江存,徐永刚,等. 大量输血指导方案 (推荐稿)[J]. 中国输血杂志,2012(07):617-621.

[4] 中国医师协会输血科医师分会,中华医学会临床输血学分会. 特殊情况紧急抢救输血推荐方案 [J]. 中国输血杂志,2014,27(1):1-3.

[5] 上海市医学会输血专科分会,上海市临床输血质量控制中心. 出血性疾病治疗应用血液制剂的专家共识 [J]. 中国输血杂志,2017,30(7):661-663.

[6] 上海市医学会输血专科分会,上海市临床输血质量控制中心. 自身免疫性溶血性贫血患者输血前试验及临床输血专家共识 [J]. 中国输血杂志,2017,30(7):663-665.

[7] 中华医学会麻醉学分会专家组. 肾上腺糖皮质激素在围术期应用的专家共识 [J]. 临床麻醉学杂志,2013,29(2):200-204.

[8] NICE. Blood transfusion. 2015. https://www.nice.org.uk/guidance/ng24

[9]Carson J L, Guyatt G, Heddle N M, et al. Clinical Practice Guidelines From the AABB: Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage[J]. JAMA,2016,316(19):2025-2035.

[10] 刘达庄,朱俊,朱自严,等. 免疫性输血反应的调查及预防研究 [J]. 中国输血杂志,2002,15(3):159-161.

编辑: 孙紫烟

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