病例分析:超声引导下 AVG 球囊取栓并狭窄扩张术

2018-01-18 09:13 来源:丁香园 作者:西安交通大学第一附属医院 杨世峰
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狭窄是 AVG 最常见的并发症,不同文献报道其发生率在 20%-80%,早期狭窄引起血流量降低或者静脉回流压升高,晚期发展至严重狭窄,引起 AVG 血栓形成和闭塞,是导致 AVG 失功的主要原因。AVG 常见的狭窄部位如下:

1. 静脉吻合口狭窄。

静脉吻合口狭窄是 AVG 狭窄最常见的类型,占 AVG 狭窄的 80% 以上。人工血管和自身血管是端侧吻合,在吻合口处人工血管和静脉有一个夹角,静脉吻合口处血流是从人工血管流入自身静脉,高速的血流会对静脉壁产生较大的剪切力,从而损伤静脉内膜,引起内膜反应性增生,这就是静脉吻合口容易发生狭窄的主要原因。静脉吻合口狭窄的表现是静脉回流压增高和无效循环增加,严重狭窄导致人工血管内血栓形成。

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图 1 静脉吻合口处血管内膜增生导致狭窄

2. 动脉吻合口狭窄。

动脉吻合口狭窄的发生率要比静脉吻合口低很多。动脉吻合口处人工血管和自体动脉虽然也有夹角,但在这里血流是从自体血管流入人工血管,血流的剪切力主要作用在人工血管壁上,人工血管不像自体血管一样会发生内膜反应增生,因此血流剪切力导致的动脉内膜增生比静脉内膜增生少见。而动脉吻合口狭窄常见的原因是外周组织压迫人工血管。在肘部肱动脉被浅筋膜、深筋膜和肱二头肌腱膜三层组织覆盖,尤其是肱二头肌腱膜是一层比较坚韧的组织,常常对动脉吻合口处的人工血管产生压迫。因此在手术时要处理好肱二头肌腱膜,能压迫到人工血管的腱膜或软组织要游离剪断,以减少动脉吻合口狭窄的发生率。动脉吻合口狭窄的表现是透析时血流量不足,发展至严重时也会导致人工血管血栓形成。

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图 2 动脉吻合口处人工血管狭窄并血栓形成

3. 人工血管狭窄。

人工血管狭窄常见于 AVG 使用时间较长的患者,而狭窄主要发生在反复穿刺的部位。其主要原因有两点:一是反复穿刺导致局部皮下组织瘢痕形成,压迫人工血管。二是纤维组织通过穿刺的针眼长入人工血管腔内造成狭窄。

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图 3 人工血管反复穿刺处狭窄并血栓形成

血栓形成也是 AVG 常见的并发症,其一年发生率约为 9.0%-19.8%。术后 1 个月内发生的血栓称早期血栓形成。术后 1 个月以上出现的血栓称晚期血栓形成。早期血栓形成的主要原因是低血压和高凝状态。例如透析脱水过多导致低血压或者本身血压低。高凝状态常见于糖尿病肾病严重低蛋白血症、促红素过量使用血红蛋白浓度过高患者。晚期血栓形成最主要的原因就是吻合口狭窄,特别是静脉吻合口狭窄,而低血压和高凝状态常常是血栓形成的诱发因素。

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图 4 人工血管内血栓形成

对于 AVG 血栓形成,既往的处理方法是使用尿激酶局部溶栓,对于早期血栓形成(即不合并狭窄的单纯血栓形成),如果能在血栓形成后短时间内进行溶栓,则有可能溶开。但是,多数 AVG 血栓形成往往不是单纯血栓,而是在狭窄的基础上形成血栓,合并狭窄的血栓形成溶栓的成功率非常低,即使能溶开,由于狭窄仍然存在,短时间内仍然会再次形成血栓。因此,对于晚期 AVG 血栓形成,在处理血栓的同时更重要的是处理狭窄。

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图 5 人工血管局部溶栓

用传统的开放手术方法处理 AGV 吻合口狭窄比较困难,其原因如下:1. 吻合口处是植入人工血管时的切口部位,组织会瘢痕黏连,二次手术分离比较困难,分离时损伤到血管导致出血比较难处理。2. 即使将吻合口分离出来,吻合口处的狭窄难以用补片的方法解除,需要将人工血管与近心端血管重新吻合,而往往很难有可供重新吻合的自身血管。腔内介入治疗更适合处理 AVG 吻合口狭窄,能最大限度地保留血管资源、创伤小、恢复快、可反复进行。因此,腔内介入治疗已经取代开放手术成为处理 AVG 狭窄和血栓形成的首选方法。超声引导下 AVG 的腔内介入治疗方法如下:

1. 穿刺入路的选择

一般选择穿刺人工血管作为入路。如果是血栓形成需要在人工血管两端分别穿刺置入鞘管,以前臂 U 形攀人工血管为例,分别在靠近两个吻合口的地方对向穿刺。如果仅仅是某一端吻合口狭窄,只需要在人工血管另一端穿刺。如果两个吻合口都有狭窄,也需要在两端对向穿刺。

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图 6 人工血管两端对向穿刺

2. 鞘管型号的选择

如果仅仅扩张狭窄,使用 5F 的鞘管就可以。如果有血栓形成,为了方便将血栓从鞘管中拉出或者用盐水将血栓从鞘管冲洗出,则需要粗一点的 6F 鞘管。如果要用螺旋状陈旧性取栓球囊或者活检钳时,则需要更大的鞘管。

3. 球囊的选择

扩张 AVG 狭窄要使用高压球囊,爆破压最好达到 20atm 以上。球囊直径一般选择 6 mm,长度选择 4 cm 比较合适。取血栓时根据情况选择球囊:如果是新鲜血栓可以用 Fogarty 取栓球囊,如果是陈旧性血栓可以用螺旋状取栓球囊或者活检钳。

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图 7 Fogarty 取栓球囊

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图 8 螺旋状取陈旧血栓导管

在实际中常见的情况是 AVG 血栓形成和狭窄并存,笔者通常只使用一个高压球囊解决问题,这样能节省手术费用。高压球囊加到高压力可以用于扩张狭窄,加到比较低的压力(1-2atm)可以代替 Fogarty 球囊用来取栓。对于陈旧性血栓,可以先用高压球囊加压将血栓挤碎,然后再用球囊取出或者用盐水冲洗出。实际上血栓被球囊挤碎后不一定要取出来,可以打些尿激酶进去溶掉,或者即使部分挤碎的血栓被血流带入回心静脉,也不会导致有症状的肺栓塞。

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图 9 人工血管内陈旧性血栓

下面以常见的前臂 U 攀人工血管吻合口狭窄合并血栓为例叙述手术操作过程。首先建立入路,在人工血管两端分别穿刺置入鞘管。用两个注射分别连接两个鞘管,让助手帮忙操作,一个注射器推注肝素盐水另一个注射器回抽,这样就可以将人工血管里的大部分血栓冲洗出来。

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图 10 用注射器冲洗人工血管内的血栓

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图 11 冲洗出来的血栓

冲洗过后人工血管内可能会残留一些附壁血栓,将 6-40 mm 高压球囊从鞘管插入,在两个鞘管间的人工血管中依次加压扩张,把附着在人工血管壁上的血栓挤碎,然后退出球囊,再用上述方法用注射器将挤碎的血栓冲洗出来。还可以向人工血管内注入尿激酶 10-20 万 U 对残留的血栓进行溶栓。

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图 12 冲洗后残留的附壁血栓

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图 13 置入鞘管插入导丝

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图 14 球囊扩张挤压人工血管内的附壁血栓

下来处理静脉吻合口狭窄,将静脉端的鞘管拔除(原位保留导丝以便后面再次置入鞘管),将高压球囊从动脉端鞘管插入,在超声的引导下送至人工血管静脉端,先进导丝通过静脉吻合口,然后跟进球囊将球囊送至静脉吻合口,加压球囊至超声下观察球囊完全张开,持续 1 分钟,同样方法扩张两次。

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图 15 将球囊送至静脉吻合口

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图 16 加压扩张球囊未完全张开

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图 17 继续加压至球囊完全张开

取出球囊,用注射器接动脉端鞘管回抽,如果回抽有静脉血流出,且注入肝素盐水无阻力,表明静脉吻合口狭窄解除,流出道恢复通畅。反之则表明静脉流出道仍然不通,需要寻找原因并解除。

接下来处理动脉吻合口狭窄,原位置入静脉端鞘管,拔除动脉端鞘管(同样原位保留导丝以便后面再次置入鞘管),将高压球囊从静脉端鞘管插入,在超声的引导下送至人工血管动脉端,用上述同样方法对动脉吻合口狭窄进行扩张。

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图 18 扩张动脉吻合口狭窄

如果动脉吻合口没有狭窄则一般会有血栓头堵住动脉吻合口。处理方法是将球囊通过动脉吻合口送至肱动脉的近心端,球囊加压至 1atm,然后回抽球囊,将吻合口处的血栓头拉到人工血管内,再用球囊将血栓头挤压碎,从鞘管中冲洗出来。用高压球囊拉血栓头时要小心,不能暴力操作,因为高压球囊毕竟比 Fogarty 球囊硬度大,暴力拉球囊可能会损伤血管。

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图 19 动脉吻合口处血栓头

通过以上方法既清除了血栓又扩张了吻合口狭窄,人工血管会恢复通畅。可以通过触摸震颤或者超声下观察判断人工血管内血流情况。手术成功后拔除鞘管,穿刺点处用丝线做八字缝合止血,一般不用加油包扎。

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图 20 人工血管血流恢复通畅

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图 21 穿刺点八字缝合止血

科室接诊的患者绝大部分都是血栓形成导致 AVG 闭塞后才来就诊,往往合并有狭窄且狭窄时间较长。如果能早期发现狭窄并及时处理,就不至于发展至血栓形成和闭塞。因此,对 AVG 的定期监测和早期发现狭窄尤为重要,遗憾的是目前由于患者的依从性差尚做不到对 AVG 的定期监测。

综上所述,狭窄是 AVG 最常见的并发症,狭窄发展下去会导致血栓形成和 AVG 闭塞。腔内介入治疗是处理 AVG 狭窄和血栓形成的首选方法,既可以处理血栓也可以处理狭窄。由于吻合口处的血流动力学不会改变,介入术后一段时间吻合口狭窄还会复发,但狭窄复发后可以重复进行腔内介入治疗。因此, AVG 狭窄虽然不能避免,但通过重复腔内介入治疗能挽救 AVG,最大限度地延长 AVG 的使用时间,保留患者的血管资源。

编辑: 邓姝

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