老年血透患者的最佳永久血管通路是自体动静脉内瘘

2018-03-07 21:43 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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大多数使用中心静脉导管(CVC)开始血透(HD)的患者随后会使用动静脉内瘘(AVF)或动静脉移植物(AVG)进行永久血透。目前血管通路的国际指南强烈推荐动静脉内瘘优于动静脉移植物,这是由于观察性研究发现动静脉内瘘较动静脉移植物具有较长的生存期,维持长期通畅需要较少的干预。

但是动静脉内瘘成熟平均需要 4 个月,而动静脉移植物成熟平均需要 2~4 个月,因此对于年龄>65 岁的老年 HD 患者而言,动静脉内瘘相较于动静脉移植物的优势不那么明显。中心静脉导管依赖时间延长与较高的菌血症事件、住院和死亡率相关。接受动静脉内瘘的 HD 患者中心静脉导管依赖的时间长于接受动静脉移植物置入的 HD 患者,这就会转化为更多的住院率和死亡率。

对于老年 HD 患者最佳的永久通路究竟是动静脉内瘘还是动静脉移植物仍然存在争议。对中心静脉导管的依赖时间、患者的合并症以及预期寿命等都是选择动静脉内瘘还是动静脉移植物的重要考虑因素。为了回答这一问题,来自美国阿拉巴马大学医学院肾病科的 Timmy Lee 等人设计了一项回顾性观察性研究,旨在比较使用中心静脉导管开始 HD 之后动静脉内瘘或动静脉移植物置入的老年 HD 患者的临床结局。文章发表于 2017 年 12 月的 CJASN 杂志上。

研究者使用美国国家肾脏病数据库系统(USRDS)2010 年 7 月 1 日~2011 年 6 月 30 日期间录入的数据,挑选了 9458 名年龄 ≥ 67 岁的美国 HD 患者,这些患者初始均使用中心静脉导管行 HD 治疗,之后的 6 个月内再接受动静脉内瘘置入或动静脉移植物置入。研究评估了血管通路置入后 6 个月内与导管高使用率相一致的三个主要临床结局(对中心静脉导管的依赖率、住院率和全因死亡率),并使用配对倾向评分分析来检查患者的生存率。

研究最终纳入了 9458 名符合条件的老年患者,中心静脉导管起始 HD 治疗之后的 6 个月内再接受动静脉内瘘(n = 7433)或 动静脉移植物置入(n = 2025)。患者的平均年龄(77±6)岁,74% 是白人,52% 是男性,69% 有糖尿病,11% 之前有急性心梗病史,11% 之前有冠状动脉重建史。

结果发现,在动静脉内瘘后的 6 个月的每个月里,患者对中心静脉导管的依赖程度都高于动静脉移植物置入后的患者(P<0.001)。6 个月之后,两组患者对中心静脉导管的依赖程度没有显著性差别。

作为死亡的校正危险因素的全因感染相关住院率(校正的 RR 值 0.93,95%CI 0.87-0.99,P = 0.01)和菌血症/败血症相关的住院率(RR 值 0.90,95%CI 0.82-0.98,P = 0.02)在动静脉内瘘组要低于动静脉移植物组(RR 值 0.76,95%CI 0.73-0.80,P<0.001)。但是血透通路相关的住院率(RR 值 0.96,95%CI 0.80-1.14,P = 0.61)和心血管相关的住院率(RR 值 0.95,95%CI 0.89-1.02,P = 0.17)在两组之间相似。

受试者中 59% 的患者死亡,包括动静脉内瘘组 4202 名患者和动静脉移植物组 1353 名患者。动静脉内瘘或动静脉移植物置入后的头 6 个月内的倾向性评分匹配的生存率在动静脉内瘘组显著高于动静脉移植物组(P<0.001)。使用 Cox 危险比例模型(HR 0.72,95%CI 0.68-0.77,P<0.001)和配对分层模型(HR 0.73,95%CI 0.73-0.80,P<0.001)分析均显示动静脉内瘘组的患者死亡风险低于动静脉移植物组患者。

本研究证实,相较于中心静脉导管后接受动静脉移植物置入的老年患者,中心静脉导管后接受动静脉内瘘的老年患者虽然延长了对中心静脉导管的依赖时间,但降低了这些患者在 6 个月内由于感染导致的住院率和死亡风险。

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编辑: 徐德宇

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