用药问答:血尿酸达标后,可以停用降尿酸药物吗?

2018-02-28 13:55 来源:丁香园 作者:用药助手
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高尿酸血症(HUA)和痛风的患病率呈逐年上升趋势。降尿酸治疗是高尿酸血症(HUA)和痛风治疗中非常重要的部分,包括改善生活方式和药物治疗。

今日问答:

  • 如果患者的血尿酸控制达标,是否可以停用降尿酸药物?

  • 在进行药物治疗时,应该如何监测血尿酸?

参考答案:

@ylxn

这个问题很实用,但从学术上说,这个问题争议还蛮大的。

1.  如果患者的血尿酸控制达标,是否可以停用降尿酸药物?

直接的回答肯定是看情况。看什么情况呢?三大原则:尿酸长期正常,痛风石消失,无痛风发作,考虑停药。但具体呢?目前全世界至少有 25 个痛风和高尿酸血症的指南和专家共识,很少有两个指南给出相同答案的。

争议点在于:1)什么尿酸水平对痛风患者是正常的?2)什么是长期?3)如何评估痛风石消失?4)什么叫无痛风发作?

1.1  大多数指南会把 6 mg/dL(360umol/L)以下作为大多数痛风病人的目标,而对痛风石(trophi)患者要降至 5 mg/dL(300umol/L)以下。但也有指南(如 BSR)提出尿酸到 300umol/L 以下会增加帕金斯综合征风险,所以 BSR 建议如果尿酸可以长期维持在 300~360umol/L 且临床「治愈」就可以减量或者停药了。当然也有一些指南会采用 7 mg/dL(420umol/L)的切点,个人觉得有点悬。

1.2  什么是长期呢?一年?两年?十年?大多数指南都在回避这个问题,毕竟很难有临床试验给出这么确切的时间证据。ACP 指南直接建议的是连续 5 年,但也有指南直接建议那些没有不良反应的患者终生服药。

1.3  痛风石消失几乎是所有提到降尿酸治疗减量或停药问题时必然提及的,但除了少数在其他章节提到用超声评估微小痛风结晶的方法外,这一问题大家也都没提。没提——大约就是建议大家用眼看吧?但就个人经验而言,单纯肉眼观察变小以后的痛风石是否消干净,真心有难度。

1.4 关于无痛风发作,英国 BSR 指南用了另一个词,临床「治愈」——注意这个「治愈」是打引号的。也就是说,写指南的大咖们也拿捏不准什么叫治愈,只有打引号罢了。大多数指南倾向于使用观察期间无急性痛风发作和痛风石消失这两个指标。

那么,写指南的大咖们都搞不清楚,我们作为小医生该怎么办呢?记得上面三大原则,四大要素(争议),病人病情足够稳定,理解加药和减药的潜在风险,门诊密切随访,就是对患者最大的负责。

2.  在进行药物治疗时,应该如何监测血尿酸?

这个在各个指南也推荐的很不一样,比如 ACR 建议启用降尿酸治疗后每 2~5 周监测血尿酸,而 BSR 和 ACP 则建议每年监测。基本的原则仍然是:启用降尿酸治疗初期密切监测,待达标且稳定后每年监测。具体情况,还要看你的病人痛风的发作情况以及药物耐受的情况。

最后补充一句,考虑降尿酸治疗终止的前提,一定是给必要的病人使用降尿酸治疗。虽然大多数国家都反对给无症状(痛风)性高尿酸血症患者使用降尿酸药物,而我国仍然有一些专家共识会做此推荐。希望各位老师在自己的临床工作中从病人的实际情况考虑,结合国内外最新证据,做出属于患者自己的正确选择——指南中大量不一致的推荐意见,其实也提示一个问题,指南也是经常性的不靠谱。

@greenrainbow

单纯高尿酸血症患者,在控制饮食情况下降尿酸治疗后尿酸恢复正常可以停药,但是要密切观察血尿酸变化,有部分人停药后血尿酸会再次升高,所以这部分人要长期坚持服用降尿酸药物,服用的剂量会有个体差异。如果是痛风患者,降尿酸治疗是 3 到 6 个月,也可以尝试停药,也是观察血尿酸变化,也是有部分人是停不了药的。但是只要血尿酸低于正常值低限就要停药了。

@lpwfczzt

1、尿酸为什么会高?服用降尿酸药物能否从根本解决尿酸高的最根本原因?多数尿酸升高是由于嘌呤代谢异常,少数是摄入过多,极少数是排泄障碍,除了饮食之外,目前的降尿酸药物似乎均只能控制指标,而无法根治疾病,因此停药后必然尿酸升高,个人觉得应当小剂量维持。
2、如何监测?好像指南也没有特别要求,灵活掌握吧,治疗半月左右复查,如果患者尿酸控制达标,1~3 月复查。
3、指南说无症状的高尿酸不用治疗,那么尿酸升高是否必然导致疾病?极高尿酸的无症状患者也不用治?要知道,那些痛风、长痛风石的病人,发病前也无症状,难道要等病情加重了才治疗?个人对于无症状高尿酸,一般是根据患者性别、生活习惯、基础疾病、尿酸值来决定是否用药干预。比如一个 70 岁生活习惯良好,无基础疾病的老年男性,尿酸 5 百的无症状患者,一般不用药。一个 50 岁,长期饮酒,合并高血压,尿酸 5 百的男性患者,无症状,也应当口服降尿酸药物。

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编辑: 黄建琴

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