患者严重低钾:书都翻烂了也没想到原因竟是它

2018-02-26 10:15 来源:微信公众号 - dxy_heart_today 作者:面朝北边 西茶
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前段时间,科室收了一个低血钾的患者。

患者,男性,65 岁。因「四肢无力半月余」入院,既往没有糖尿病、冠心病等疾病,但是有高血压病史 6 年,间断服用替米沙坦,还有   肝血管瘤病史。

入院查了下血,提示钾离子 2.1 mmol/L  (正常值 3.5~5.5 mmol/L) ,钠离子 147 mmol/L  (正常值 135~145 mmol/L) ,余大致正常。

一看这个结果,这是严重的低钾血症了!

然而,检查结果不仅仅是血钾低这么一项,还有肌酸激酶高达 11,237 U/L,另外两个同工酶也比正常高出 5 倍左右。

这就奇怪了,患者血钾低,但是肌酸激酶高,这是怎么回事?

我们给予患者静脉补充钾离子 1.5 g bid,同时口服氯化钾缓释片 1 g tid  (也就是一日补钾 6 g)    后,复查钾离子也只升到了 2.53 mmol/L,上升的幅度较小,肌酸激酶降到了 5,000 U/L 左右。

后面又复查了几次血钾,分别为 2.53、2.75、3.03 mmol/L,查随机尿钾为 12.16 mmol/L,激酶也在缓慢恢复到了 2,000  U/L 左右  。 

总的来说,治疗算是有些效果。但是一味补钾也不是长久之计,我们必须得尽快搞清楚,   到底是什么原因引起了低血钾。

蹊跷的低血钾  

我们知道,一般血钾低只有四个原因:分布异常、丢失过多、摄入不足、假性低钾。

假性低钾

我们在采血过程中,血标本送的很及时,假性低钾基本可以排除。

摄入不足

患者没有长期禁食厌食,饮食也比较均衡,摄入不足也不用考虑。

分布异常

1. 细胞外液稀释。     一般是在心功能不全或肾性水肿或大量输入无钾盐液体时,导致血钾降低。这点根据病史和查体就基本能排除。

2. 细胞外钾內移    。一般常见的是低钾性周期性麻痹、碱中毒、应用大量胰岛素等。

但是,查了血气,发现患者并没有碱中毒,也从来没有用过胰岛素,这两条基本排除。

低钾性周期性麻痹(HOPP)有些可能,而且也能解释患者肌酸激酶增高。

但是患者主诉四肢无力半月余,并没有反复周期发作史,而且患者低钾症状也不明显,HOPP 发作时一般会有明显软瘫等症状的。

再说,血钾分布异常,说明机体本身不缺钾,补钾相对容易,甚至部分能自发缓解,但是该例患者入院后持续补钾很多天才慢慢恢复,不是很符合这种情况。

丢失过多

大部分情况是频繁呕吐、长期腹泻等引起的,这个根据病史,患者没有出现这种情况。

还有一些可能,是患者有例如肾上腺皮质功能亢进症、醛固酮增多症、或者长期服用排钾利尿类药物导致钾丢失过多。

于是我们又完善了其他检查,甲状腺功能无异常,补体、免疫、抗核抗体等等等,能想到的都查了,均无异常或大致正常。我们甚至查了皮质醇节律,也是正常的。

辅助检查:心电图正常,颅脑 DWI + MRA + CT 也就显示腔隙性脑梗死,血管未见异常;肺 CT 提示肺间质性改变、肺大泡;全腹 CT 提示肝脏多发性占位,占位都是类圆形的,边界清晰,暂不考虑恶性占位或者癌转移;肾上腺 CT 未见异常。

这些结果让我们有些沮丧,实在不知道到底是什么原因造成的低血钾。

病例分析

为了找寻病因,我们把科室的医生们都叫到一起讨论了一下。

低钾性周期性麻痹?

部分医生认为就是低钾性周期性麻痹,否则无法解释肌酸激酶的增高。而且,伴有明显   肌酸激酶   升高的低钾血症,提示患者低钾血症病程并不长,而能够在短时间导致持续快速血钾降低的最常见的是低钾周瘫。

原发性醛固酮增多症?

但很快有医生反驳了这个观点,低钾周瘫男性比较常见的原因是甲亢低钾周瘫,但患者甲状腺功能是正常的,基本可排除这个可能。

他们认为更应该考虑是原发性   醛固酮增多症导致的低钾  。而且,   原发性醛固酮增多症导致的低钾也可能引起肌酸激酶增高。

但是,原醛患者的高血压通常不好控制。另外,原醛是肾脏失钾,血尿电解质却没有什么异常。这样一来,可能性又小了。

其他内分泌疾病?

还有医生提到,库欣综合征、胰岛素抵抗相关低钾周瘫、胰岛细胞瘤甚至巴特综合征等等都应该考虑。而且根据文献报道,约有 1/3 的低钾血症患者一辈子也找不到病因,再查不出来,可能就得做基因筛查了。

吃错药了?

就在大家激烈讨论的时候,有个老教授提到说,要不再追问一下用药史?

他之前遇到过一些女孩儿,吃的减肥药里有排钾利尿剂,减肥心切吃太多就低钾了。他说,还又一次,接诊一个小女孩有抑郁症,还赶上失恋,一天吃三瓶甘草片(100 粒 / 瓶),来的时候血钾只有 1.0 mmol/L,完全不能动,后来补钾补起来去精神科戒毒了…… 

水落石出

最后老教授的那个案例一下子点醒了我,我忽然想到,好像确实有看到患者有个甘草片的瓶子。 

赶忙到患者床前追问病史,一问,果然,患者因为经常咳嗽,长期服用甘草片,家属和患者都没把这当回事儿,也没有在问病史时提到过。

谁也没有想到,生活中如此寻常的甘草片,却会引起低钾血症。

其实,甘草引起低钾血症的案例早有报道,大部分报道认为,是甘草中的甘草酸(或称甘草甜素)和甘草次酸导致了假性醛固酮增多,从而导致低钾血症:

  • 甘草次酸的分子结构和醛固酮类似,可以模拟醛固酮发挥保钠排钾作用,导致血钾丢失过多;

  • 甘草次酸也能抑制一种叫「 11β-氢化类固醇脱氢酶」的酶活性,从而导致其他类似醛固酮的成分释放增多,影响血钾代谢;

  • 甘草酸可以通过竞争性抑制肝脏内的代谢和代谢过程中的酶,从而延长醛固酮的作用时间,增强它的保钠排钾作用。

不过,这些病例报道中都提到,甘草对于血钾的影响是可逆的,在停用甘草片后,患者的血钾水平基本都能回复正常。 

而本例患者也一样,我们嘱咐他停用药物后,没有再做额外的补钾治疗,他的血钾也一直保持了正常。

用多少甘草会低钾?

看到这里,很多医生一定想问,甘草片在我国使用如此广泛,这种药也十分容易得到,那么,如何判断患者有没有过量服用呢?

根据现有的说明书,复方甘草片  (每片含甘草浸膏粉 112.5 mg,但甘草酸的具体含量未知)  的推荐用量是每次 3~4 片,每日 3 次。且不建议长期服用,如果服用超过 3~7 天,则应该咨询医师意见。

而根据既往的病例报道,有报道每天服用甘草酸 280 mg/ 天,连服 7 天后就出现了低钾症状,也有报道每天服用 7 片复方甘草片,长达 30 年才出现低钾症状。

可见除了制剂的含量不同外,每个人对甘草的敏感性不同,导致的结果也不同。

一项对含甘草糖的安全性评估研究表明:

  • 对最敏感的个体来说,每天定期摄入不超过 100 mg 的甘草酸  (假定每颗甘草糖的甘草酸含量为 0.2%,则相当于 50 g 甘草糖)  ,就足以产生不利影响;

  • 对大部分人来说,每天摄入 400 mg 甘草酸,就会出现不良影响;

对于医学来讲,细节真的十分重要。详细的病史收集对于疾病的诊断至关重要,对于不明原因的低钾患者,我们要考虑到药物的影响,多追问用药史,才能更好的帮助患者恢复健康。

责任编辑:shamouer

来源:丁香园

参考文献:

[1] Farese Jr R V, Biglieri E G, Shackleton C H L, et al. Licorice-induced hypermineralocorticoidism[J]. New England Journal of Medicine, 1991, 325(17): 1223-1227.

[2] 李艳娇, 王东娜, 苗秋丽, 等. 复方甘草片致严重低钾血症 1 例 [J]. 中国药物警戒, 2015, 12(1): 58-58.

[3] 张路, 吴庆军, 茅江峰. 复方甘草片致低钾血症 [J]. 药物不良反应杂志, 2013 (3): 174-175.

[4] SAITO T, TSUBOI Y, FUJISAWA G, et al. An autopsy case of licorice-induced hypokalemic rhabdomyolysis associated with acute renal failure: special reference to profound calcium deposition in skeletal and cardiac muscle[J]. The Japanese Journal of Nephrology, 1994, 36(11): 1308-1314.

[5] Størmer F C, Reistad R, Alexander J. Glycyrrhizic acid in liquorice—evaluation of health hazard[J]. Food and Chemical Toxicology, 1993, 31(4): 303-312.

编辑: 黄建琴

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