NEJM:旅行后发热腰痛

2018-03-08 20:00 来源:丁香园 作者:NF山泉
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去了一趟印度,吃吃喝喝,回来后却发热腰痛。是什么让旅行扫了兴?让我们一起来看看美国明尼苏达大学的 Johnson 等在 2018 年 1 月的 NEJM 杂志上分享的这例病例。

患者女性,35 岁因「尿急、排尿困难、发热、乏力、恶性、腰痛」等不适就诊。近期曾到印度度假,因腹泻服用过氟喹诺酮类药物。体温:38.6℃,脉搏:110 次/分,血压 105/50 mmHg。触诊耻骨上及腰部压痛,腹部无压痛。血象:白细胞 16×109/L;血清肌酐:124umol/L(既往 71umol/L)。尿液分析提示白细胞酯酶及亚硝酸盐阳性。

答案很明显——急性肾盂肾炎。

急性肾盂肾炎是由于细菌入侵到肾盂引起肾盂与肾实质的急性感染性疾病,起病骤急,可引起发热、寒战、腰痛等不适,部分患者存在尿频、尿急、排尿困难等下尿路症状。尿常规可见细菌尿或脓尿,尿培养发现病原体可确诊。感染细菌以大肠埃希菌为主,严重感染者可导致脓毒症或脓毒性休克。

易感因素

肾盂肾炎多为膀胱内细菌经输尿管逆行感染至肾脏所致。女性发病率高于男性。女性的尿道较男性更短,而阴道及肛门等邻居所携带的致病菌容易经尿道途径进入女性膀胱。不洁性生活、多个性伴侣及杀精药物的使用也会增加易感风险。尿路梗阻是导致肾盂肾炎的重要病因,如妊娠所致的输尿管压迫、泌尿系结石及男性前列腺增生等。

其他易感因素还包括:糖尿病、神经源性膀胱、膀胱输尿管反流以及既往尿路感染史等。

诊断

腰痛或触诊压痛、叩击痛(伴或不伴发热)+尿检查示细菌尿或脓尿(伴或不伴排尿症状)的患者可初步考虑肾盂肾炎的诊断。尿培养出致病菌可确诊(菌落计数>10000CFU/ml)。

患者合并脓毒症或脓毒症血尿、可疑泌尿系结石、尿 PH>7.0、肾小球滤过率<40 ml/min 等因素时,推荐行影像学检查如 B 超、CT、99mTc-DMSA 肾皮质显像等以确定是否存在梗阻、脓肿及坏死感染等情况。

常见并发症:肾脓肿、复发感染、慢性肾盂肾炎及肾乳头坏死等,严重者可导致脓毒症或脓毒性休克。

鉴别诊断:需鉴别胆囊炎、阑尾炎、泌尿系结石、脊柱旁肌肉疾病、肾静脉血栓及骨盆炎症性疾病。对于发热伴细菌尿或脓尿的男性患者,如果没有腰痛或触痛,需考虑前列腺炎可能。

治疗方案

治疗包括抗生素合理使用、脱水患者液体管理以及改善临床症状的对症治疗等。是否需要急诊留观处理或是住院治疗可根据患者病情严重程度及对应治疗措施决定。

抗生素如何选择

根据尿培养的药物敏感性及该医疗机构细菌耐药情况选择抗生素。尿培养结果出来之前,可根据临床上最常见致病菌及其敏感性并结合患者身体状况开始经验性治疗。

推荐使用广谱类抗生素,临床常见药物有左氧氟沙星、环丙沙星、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑(复方新诺明)及氨苄西林等。氟喹诺酮和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑在尿液和肾脏组织中可达到较高药物浓度,其临床治愈率高达 90%,可获得满意的疗效。

抗生素该用多久?

不同抗生素治疗周期有所不同。氟喹诺酮类推荐疗程为 5~7 天,甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、青霉素类或头孢类推荐疗程为 10~14 天,氨基糖苷类推荐疗程为 7~10 天。首选口服药物,如患者伴恶心、呕吐或吞咽困难可静脉用药,病情稳定后酌情改为口服药物。

孕妇遇上肾盂肾炎,抗生素该如何选?

妊娠合并急性肾盂肾炎,是妊娠期常见的危重症,普遍认为需住院补液并静脉应用抗生素治疗。依据美国食品和药品管理局(FDA)的用药建议,青霉素及头孢类药物在孕期使用安全性较高。

某些抗生素对胎儿发育产生影响,妊娠期不宜使用,包括:孕早期不宜使用氨基糖苷类(如庆大霉素可致耳毒性及前庭功能失调)、晚孕期不宜使用氯霉素(灰婴综合征)和磺胺类药物(引起胎儿高胆红素血症和核黄疸)。孕期全程禁用氟喹诺酮类,该类药物可能导致尿道下裂、睾丸下降不良、胎儿脊髓脊膜膨出和房间隔缺损等。

外科治疗

合并有肾积水或肾积脓的患者可行经皮肾造瘘或输尿管导管置入进行引流,气肿性肾盂肾炎等罕见并发症必要时可行肾部分切或肾脏切除术。

回到咱们的病例,这位女性患者最终诊断为急性肾盂肾炎,文末作者探讨了患者可能的治疗方案,想必各位心中也有了答案。说到印度,啥时咱能遇到不用值班的小长假,去瞅一瞅皇帝沙贾汗为他爱妃建造的豪华陵墓,尝尝阿三哥的咖喱手艺,但要注意饮食卫生哦。

预防小 TIPS:

1.  多喝水多数时候都是至理名言,尿道内的细菌将随尿液一波带走。

2.  一番云雨过后记得尿尿哦。

3.  排尿或排便后从前往后擦拭(大老爷们请自行忽略)。

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参考文献:

1. Johnson JR.Acute Pyelonephritis in Adults[J].The New England journal of medicine,2018,378(1):48-59.

2. Pyelonephritis: Kidney infection. National Kidney and Urologic Diseases Clearinghouse. https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/kidney-infection-pyelonephritis. Accessed May 4, 2017.

3. 余慕明, 柴艳芬. 妊娠合并尿路感染急诊规范化诊疗 [J]. 创伤与急危重病医学,2014,(4):223-225.

4. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识 (2015 版)——复杂性尿路感染 [J]. 中华泌尿外科杂志,2015,(4):241-244. 

编辑: 杨洁

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