进行有效合理运动，让透析更充分
透析充分与否直接关系到透析患者生存质量和远期预后。近年来，国内学者为此做了大量的研究，可以说评价透析充分与否的指标及制定合理透析处方的方法已日趋完善，但在提高透析充分性的问题上基本还停留在延长透析时间、增加透析频率或选用高效透析器等方面，虽然可行，但由于诸多因素（增加透析费用、患者感觉不方便等）的影响使其应用受到限制。寻找更好的方法一直是透析工作者关注和研究的课题。
国内孙延兵等研究发现在血液透析（HD）过程中运动可以提高透析的充分性。他们认为运动使透析充分性增加对的原因在于运动可以使全身组织血流量增加（尤其是尿素、肌酐、尿酸等溶质含量最多的肌肉组织），通过运动的挤压和血液循环的加速，组织细胞内各种溶质的转运速度加快，进入血液循环的量增加，使大量的代谢产物通过血管路口，转移到透析液当中而被带出体外，增加了透析时溶质的清除量，提高了透析的效果。
此外，运动促使组织细胞内的尿素、肌酐及尿酸等溶质的不断提前进入血液循环，造成各室间溶质的浓度梯度差降低，改善了各室间溶质的分布不均状态，从而减少了透析后溶质的反弹，进一步增强了透析的效果。该项研究证明，在透析时间及费用不增加的情况下，透析时让患者进行固定式脚踏车运动可显著提高透析的充分性，是一个安全、有效、使用、可行的新方法，不过远期效果如何尚有待大样本长期观察后再下结论。
既然有实验证明在 HD 过程中运动可以提高透析的充分性，那么在透析间期进行规律长期的运动训练能否提高透析的充分性呢？笔者查阅了这方面的资料，发现数据非常有限，也有待进一步深入研究和探索。但可以肯定的是，运动疗法对于长期透析的患者来说非常重要，应积极鼓励透析患者加入到运动训练的行列中来。科学、有针对性地、循序渐进地进行运动训练少则三个月，长则一到两年，大部分透析患者的机体状态都会得到一定改善，周身疲乏无力减轻，心情舒畅，睡眠良好，可以排汗，食欲增加，大便通畅和完全有可能重返社会，从事清洁省力的正常工作。
运动疗法主要是通过有氧运动训练的方式，按照科学性，针对性，循序渐进和个体化的原则，最大限度的恢复透析患者已经丧失或减弱了的运动功能，提高其自身机体素质，改善疲乏无力状态，并预防和治疗肌肉萎缩、关节僵硬等，恢复生活自信，最终达到改善其工作能力的目的。既然运动对于 HD 患者来说有如此大的改善作用，那么长期透析的患者该如何做好有效的运动锻炼呢？
适应证与禁忌证
适应证：接受规律透析治疗至少 3 个月以上，血压相对稳定，原则上收缩压小于 140 mmhg，舒张压小于 90 mmhg，无心衰表现。血红蛋白大于 80 g/l，心功能 1～3 级，身体状况综合评估符合运动训练要求。
禁忌证：未控制的高血压，收缩压大于 180 mmhg，舒张压大于 100 mmhg 或肺动脉高压；体位性低血压；未得到控制的充血性心力衰竭；严重的心力衰竭或心包积液；不稳定性心绞痛；高度水肿；严重的糖尿病视网膜病变；未被控制的重症尿毒症，如透析前 BUN 大于 21.4 mmol，血钾大于 5.5 mmol/l，HCO3- 小于 20mmol/l，血磷大于 1.93 mmol/l。
运动训练的原则
及早进行：就是血液透析的初期开始运动调节，自我感觉良好时运动，运动方案的实施也应在患者最需要采取措施时，而不是在透析并发症已发展时。
循序渐进：运动训练的开始往往受运动耐力的限制，因此步骤应缓慢开始，在专业人员的指导下从小运动量开始，从简单的动作开始，从局部肢体活动开始，强度由低到高逐渐进展，使机体在康复运动的过程中逐步适应，逐步提高。
综合调整：康复运动要综合全面，包括运动的方案，运动的器具、方式及时间，运动力度及心肺适应，运动方案等。根据季节和环境调整运动，在过热或严寒的气候下应适当减少运动，运动前后测脉搏、血压，并做好记录。
运动方式的选择
透析患者应以有氧运动为主，但在完善的运动处方中亦应考虑柔韧性和力量性训练。因此，可选择行走、骑自行车、游泳、上下楼梯等有氧运动，改善患者心血管功能。而散步、打太极拳、放松体操、保健体操、健身气功可以放松精神和躯体消除疲乏无力和稳定血压，至于力量性项目也可适当进行。具体运动训练举例：
步行在家或附街道、公园进行，每次步行 2～3 分钟，休息 2～3 分钟，平均每分钟 60～80 步，这样交替进行，其步行 20～30 分钟，以不出现心悸、喘息和下肢无力为宜，然后视自身情况延长步行时间，缩短休息时间，逐步过渡到每日晨练。
上下台阶训练利用楼梯，蹬踏台阶进行训练。开始可用手扶着楼梯把手或他人搀扶上下台阶，由每次 5 min 延长到 15 min，逐步过渡到自己独立完成上述动作。
体操向前弯曲，侧身运动，旋转运动，身体前驱，每一个动作反复 5～10 次。
利用运动器材锻炼如步行机，步行速度为 1～2Km/h，每次训练 2～3 min。
握力训练该训练疗法主要针对部分透析患者，由于内瘘侧肢体血管较细，血流量不足导致透析不充分，通过握力及前臂力的训练，使患者瘘侧肢体血管充盈，血流量充足，以提高透析效率。可选握力器，强度为 5 kg、10 kg、15 kg，从强度最轻开始，逐步增加，一天锻炼 5 遍，每遍 30～50 次。
臂力训练该训练可增强前臂力肉力量，有助于血液循环，使内瘘侧肢体血管充盈，可选择铁哑铃，从 2 kg 开始做前臂屈伸训练，每天训练 2～3 遍，每遍 6～10 次。
运动的频度和时间
频度即每周运动的次数。有研究表明每周 2 次运动训练可保证透析患者心脏的功能储量，要想增加心脏功能储量就必须每周运动锻炼 3 次以上。美国医学会（ASMA）认为每周 3～5 次的运动训练频度最为合适。运动时间既能保持和改善透析患者心血管功能的训练时间，通常为 15～30 min，原则上不应低于 15 min。
长期血液透析的患者能坚持有效的运动训练，其长期的效果还是很明显的，通过运动可以增加运动耐受量，长期坚持能有效降低交感肾上腺素能的敏感性，扩张骨骼肌血管，降低心脏前、后负荷，增加心肌储备，保持血压的稳定性，降低血脂，还能降低发生心血管疾病的危险因素，锻炼和保护心脏。同时还可减少疲劳与沮丧的心境，减少血液透析相关的并发症的发生，机体状态的提高也降低了住院治疗的风险及费用。
作者：黄思飞
校审：赵占正
封面图：Vecteezy
