薅，去掉之意，比如薅草、薅羊毛等等。曾几何时，薅突然成了网红，而真正让我认识薅是在血透通路医生的微信群里面。
大约三个多月前，一个薅颈内带涤纶套导管的视频一夜走红，顿时激起千层浪，很多手术医师纷纷尝试，各种操作视频也是层出不穷，或成功，或失败，有的操作顺利，有的患者体验极差，可谓百花齐放，并无统一规范。而大部分人则仅把他当作茶余饭后的谈资，持观望态度。
我们科室作为通路手术较多的中心之一，也集中讨论了此种非主流手术方式的可行性，综合分析了网上的病例分享，认为目前薅颈内静脉导管还存在一些问题。第一，该操作大家经验还比较少，积累病例不足，代表不了主流手术方案。第二是暴力薅管对于局部组织黏连严重者损伤较大，出血风险高，钙化患者尤甚，尤其是撕裂颈内静脉后果严重。第三是万一出现导管断裂等严重并发症，后期处理非常棘手。以上问题可能是杞人忧天，或许随着经验的积累，以上问题都会被否决，但是医学作为一门严谨的学科，尤其是在病人身上施行的操作，务必谨慎。所以针对薅颈内静脉导管的问题，我们科室并未尝试。
薅腹透管的出现让我们重新见识了薅的魅力。目前主流的腹透管是带双涤纶套（cuff 卡夫）的硅胶管，对于涤纶套的作用主要是固定导管，封闭隧道，防止逆行感染，其主要通过皮下组织长入涤纶套中实现，而阻碍我们直接拔除的就是这两个涤纶套。对于能不能薅，我还与我们科室的一位「薅粉」展开了激烈的讨论，辩论的点在于手术创伤大小，病人的疼痛感受，手术是否能顺利完成等等。辩论并不是阻止进步的绊脚石，而是督促我们严谨态度的砥砺石。传统的手术方式为开放式手术，直视下分离出两个涤纶套，优点是手术成功率高，缺点是创伤大，手术时间长、恢复期长，涤纶套周围组织破坏大、出血多。薅腹透管优点是创伤小，手术快，无手术切口，缺点是操作过程中存在断管风险，涤纶套无法脱离，手术失败，仍需开放手术。
经过反复论证，2018-03-21，我们科室准备开展第一例薅腹透管。患者是一位 84 岁老年女性汤某，该患者糖尿病病史 23 年，2011 年开始出现血肌酐升高，2017-03 发展至尿毒症阶段，开始行腹膜透析治疗，2017-11 因透析效果不佳改为血液透析后弃用腹透管，此次为行腹透管拔除术住院治疗。
术前常规准备无殊。
以下是手术细节图文：
1. 患者取仰卧位，暴露手术部位
2. 确定双涤纶套位置，可术前超声探查，也可触诊定位，并作出标记。
3. 常规消毒铺单
4. 利卡因局部麻醉，主要为双卡夫位置，需注意不要误穿导管，否则在下面的步骤中有导管断裂的可能。
5、一切准备工作就绪，最重要的步骤就是往外薅导管了，对于力度、方向的掌握非常重要。薅，所需力度非常大，硅胶导管弹性变细，而我们的卡夫与周围组织长得比较牢固，并不能跟着导管同步变细，导管自然从涤纶套中滑出，而卡夫就留在了患者的体内。拔出的导管会弹性回缩到原来水平，可见弹性极佳，并不会断掉，薅的过程需要给一个持续的张力，整个过程用了 5 min 左右，还是很费力的，手也是被勒的很痛。其次是要固定住卡夫部位的皮肤，给一个相反的作用力。比较意外的是，该患者内卡夫拔出来的时候涤纶套并未脱落，可能与低位正中切口有关，该部位肌层、血管不是很丰富，也可能与该患者置管时间不长有关。
6、管子拔出来之后，两个卡夫的位置压迫了20min左右，没有见到明显的出血，整个过程患者也未诉疼痛等不适。
最后再看一下薅出的腹透管特写
术后患者腹壁仅有一个隧道出口，常规开放手术则会有1-2个剥离卡夫的手术切口。
一个小敷贴搞定，不需要腹带加压包扎。
手术顺利完成，患者体验很好，但个例尚有片面性，需继续实践中发现新的问题。
本文作者：江苏省苏州市九龙医院 邵翔
