越来越多肾内科医生开始关注 CKD 患者的心脏情况。在 ASCN&CSN 2018 学术年会上，来自上海市复旦大学附属华山医院肾内科主任郝传明教授，针对慢性肾脏病动脉粥样硬化性心血管疾病的诊断与管理进行了报告。丁香智汇于会后特邀郝教授就该疾病相关知识进行补充分享。
郝传明教授在 CSN2018 会议上
郝教授报告内容简要回顾：
对于慢性肾脏病（CKD）患者，无论是否进行透析，心血管事件都是导致患者死亡主要原因。主要包括卒中、充血性心力衰竭、致死性和非致死性心肌梗死和心源性猝死等。其中，慢性肾病患者心肌梗死也是导致心血管死亡的重要原因，而动脉粥样硬化（AS）是导致心梗发生的主要因素，最终会导致死亡或心力衰竭进展。
在非 CKD 患者中，动脉粥样硬化是心血管事件主要病因，危险因素包括高血压、高脂血症、糖尿病等。而在 CKD 患者中，除了传统危险因素外，「非传统」危险因素，如尿毒素，慢性炎症等，特别是矿物质骨代谢紊乱等，可导致心脏、血管重塑，动脉中层钙化，是导致心血管事件的重要因素。然而越来越多的研究发现，CKD 时心血管事件的非传统危险也是增加粥样硬化斑块损伤、加速斑块钙化的重要因素。 因此 CKD 管理，应包括动脉粥样硬化及其并发症的预防和治疗。
Kidney International 于 2017 年发布了一篇关于慢性肾脏病动脉粥样性心血管疾病诊断与管理的综述 ，总结该疾病特点如下：
1.CKD 导致冠状动脉中层钙化，增加心血管疾病发生风险
相关研究显示，CKD 相关的冠状动脉疾病（CAD）与非 CKD 相关的 CAD 冠状动脉钙化不同。正常冠状动脉内膜无钙化、无斑块、内皮细胞正常，中层无钙化、动脉平滑肌排列平整。在非 CKD 相关 CAD 患者中，内膜出现钙化动脉粥样硬化斑块，中层一般无钙化。而在 CKD 相关 CAD 患者，冠状动脉中内膜和中层钙化并存，冠状动脉钙化评分显著升高，尤其在出现动脉粥样硬化斑块时。
2.CKD 通过多种机制增加心血管疾病风险
CKD 可加速动脉粥样硬化斑块钙化，CKD 患者特有的肾源性继发性甲状旁腺功能亢进是血管钙化重要原因，尤其是中层钙化。冠状动脉中层发生钙化影响内皮功能，导致血管功能障碍。冠状动脉钙化还可促进巨噬细胞释放炎症介质，如肿瘤坏死因子-α等。此外，实验模型显示钙沉积与血管平滑肌凋亡相关，可能会导致受损血管反应性或斑块破裂风险增加。
CKD 患者除导致冠脉中层钙化外，CKD 患者水钠潴留导致血压升高、心肌壁张力增加；磷负荷增加导致 FGF23 水平升高，Klotho 水平降低，促进心肌纤维化；血管紧张素 II 增加，血压升高，促进肾脏和心肌纤维化。
3. 慢性肾脏病动脉粥样硬化性心血管疾病治疗药物选择有待评估
药物治疗可显著降低一般人群中重度稳定性缺血性心脏病（SIHD）的发病率和死亡率，主要药物包括他汀类药物和阿司匹林。
他汀类药物在 CKD 患者中的应用仍具争议，KDIGO 血脂指南推荐：他汀类药物可用于年龄 ≥ 50 岁的 CKD 患者和年龄 18-49 岁的动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）高危患者。
血小板反应性改变是 CKD 患者的常见症状。研究表明，较肾功能正常的患者而言，CKD 患者血小板对二磷酸腺苷的反应性较高，出血风险增加。CKD 患者不仅是血栓形成事件的高危患者也是出血事件的高危患者。因此需平衡抗血小板治疗（尤其是阿司匹林）和预防心血管事件的获益和潜在危险。
会后，郝教授对我国慢性肾脏病动脉粥样硬化性心血管疾病防治现状及未来发展方向进行了补充说明。
中国现状：疾病相关基础研究有待拓展
对于慢性肾脏病动脉粥样硬化性心血管疾病在中国的现状，郝教授表示：在中国无论 CKD 患者是否进行透析，心血管事件均是造成患者死亡的主要原因，这就要求肾内科医生应提高对心脏问题相关知识的认识。例如，一般人群发生心血管事件主要是动脉粥样硬化，而对于 CKD 患者来说，肾脏问题引发的心血管问题则主要是动脉硬化，同时也需关注动脉粥样硬化所带来的后果。
目前中国该疾病的死亡率整体情况与全球相似，在疾病管理方面，我们需要在 CKD 相关动脉硬化基础研究上做更多努力，比如对于 CKD 导致动脉中层钙化相关研究等，这些研究将有效提高我国对该疾病的管理水平，改善患者预后。
未来研究方向：从致病危险因素到治疗预后多方向值得探索
对于未来学术及临床研究方向，郝教授举例介绍了以下三点：
1. 慢性肾脏病动脉硬化、动脉粥样硬化心导致血管疾病危险因素的认识能够有效改善疾病发生、发展，中国仍需积累更多相关临床资料。
2. 目前通过研究已知与非 CKD 患者相比，CKD 患者具有特殊的中层钙化斑块，两种病理过程的机制，预防方法认识还不全面。针对这一问题，郝教授团队正在进行关于颈动脉斑块和预后关系的初步研究。
3. 对治疗方案的进一步探索：对于他汀类药物治疗，现有研究认为透析前有效，而透析后患者情况更为复杂，许多并发症会影响治疗效果，针对这一问题，对患者进行分层或许是最佳解决方案，应在未来思考、探索更多；对于阿司匹林也需要进行更多关于平衡出血风险与临床获益的相关临床研究。
郝教授最后总结道：慢性肾脏病动脉粥样硬化性心血管疾病防治工作仍面临巨大挑战，希望未来更多同道能够加入到相关研究工作中来，期待未来能够有更多中国证据，协助改善 CKD 患者预后及疾病管理现状，真正惠及更多患者。
学术指导 | 郝传明教授
本文来源于 APCN&CSN 2018 会议现场
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